الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
-*-تصريح شرفي-*-
أنا الممضي أسفله السيد:...............................
المولود بتاريخ :..................................ب.............. ...............
الساكن ب :................................................. ......................
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية أو رخصة الالسياقة رقم :........................................
الصادرة بتاريخ :.................................عن دائرة .............................................
أصرح بشرفي
(يكتب هنا جملة حول موضوع التصريح)
إمضاء المعني بالأمر مصادقة البلدية