الكحة المزمنه والربو-اسبابها وعلاجها-د.بتال الدوسري

[د.بتال عبيد الدوسري]

بسم الله الرحمن الرحيم
مقدمة
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته . رغبة مني في رد جزء قليل لهذا المنتدى والقائمين عليه والمطلعين فقد احببت ان اشارك بموضوع طبي وصحي ‘ وذلك رغبة مني في جعل الفائدة للاحباء تأتي من مجال تخصصي في الامراض الصدرية . ولان القاريْ يحب ان يعرف لمن يقراْ فاخوكم بتال الدوسري طبيب استشاري في الامراض الصدرية ( التنفسية( للبالغين . خريج كلية الطب بالرياض وحاصل ولله الحمد على الزمالتين ( الدكتوراة (الامريكية والكندية في الامراض الباطنية , والزمالة الامريكية (دكتوراة) تخصص دقيق في الامراض الصدرية.
نعود للموضوع الرئيسي حيث ساحاول انشاء الله ان اجعل المواضيع سهلة قدر الامكان ( مع صعوبة ذلك في المجال الطبي وخصوصا ترجمة المفردات والمصطلحات. وسنركز على الامراض الشائعة .
الحلقة الاولى
الكحة المزمنة
التعريف
هي الكحةاللتي تستمر مع الانسان لمدة ثمانية اسابيع او اكثر. وبالاضافة الى انها مزعجةللشخص فهي تؤثر على حياة الانسان اليومية وحركته وقد تؤثر على العائلة ايضا بسبب الازعاج لهم او مع الزملاء في العمل . وقد تؤثر على المريض بان يصبح عصبيا وسريع التاثر . وتعد الكحة المزمنه من اكثر الاسباب لزيارة الطبيب وخصوصا عند النساء . وقد رايت مرضى تأثرت حياتهم مثل المدرسات وائمة المساجد وغيرهم .
قبل ان ندخل في التفاصيل نورد النتائج النهائية للتسهيل حسب الاتي
متى ترى الطبيب
وجود كحة مزمنه ( اكثر من ثلاثة اسابيع ) خصوصاالمصحوبة بالاعراض التالية , او انها اثرت على الحياة اليومية او الاجتماعية ,اوالمصحوبة ببلغم او دم او المؤثرة على النوم .والاعراض المهمة هي وجود كحة مع اوبدون احتقان في الانف وزيادة في الافرازات , احساس بوجود سوائل تجري خلف الحنجرة ,تصفير بالصدر او ضيق بالتنفس, الم في المعدة خصوصا عموديا خلف القفص الصدري , اواحساس بطعم حار في اللسان , ونادرا كحة بلغم مع او بدون دم خصوصا عند المدخنين .
اكتب التالي قبل زيارة الطبيب
(1) وصف مفصل للاعراض
2) )امراض اخرى ارتفاع الضغط, السكر , امراض القلب ....الخ
(3) امراض عائلية ( ربو , توسع الشعب الهوائية ... الخ.
4) الادوية والتغذية
5) الوظيفة ( الدهانين , مبيدات , ربة البيت واستعمال مثل الفلاش, المطهرات , الكلوروكس الخ, الطباشير عند المدرسات , القفازات عند الممرضات والجراحين .....الخ
اهم ثلاثة اسباب
(1) زيادة افرازات منطقة خلف الانف (Postnasal Drip)
2) )الربو (Bronchial Asthma)
(3) مرض ارتجاع الحمض المعوي للمرىء GastroEosophygeal Reflux Disease (GERD)
الاسباب
الكحة المزمنة لها اسباب كثيرة ولكن اهم الاسباب هي ما ذكر سابقا ( رئوية ) , ويجب ان يستبعد الطبيب وجود سبب من القلب في الحالات المناسبة مئل الكبار مع فشل القلب( تتجمع السوائل بالرئتين لعدم قدرة عضلات القلب على ضخ الدم وتحتقن السوائل في الرئتين والرجلين وخلف الظهر) او مرضى صمامات القلب.
تنتج الكحة بسبب تحفيز مستقبلاتها في الرئتين ونقلها عبر الاعصاب للجهازالعصبي وحدوث ردة الفعل بالكحة .والعوامل المحفزه لهذه العملية كثيرة ومنهاالالتهابات خصوصا الفيروسات مثل الانفلونزا, مسببات الحساسية مثل بخاخات الشعر, العطورات الطيارة,الدهانات, الملطفات, المطهرات وغيرها وعي تختلف من شخص لآخر.وايضالاحظت زيادة في التحسس من فرو القطط خصوصا الطويل , الموكيت, حتى بعض البدو في الصحراء اصبح عندهم حساسية من صوف الغنم او الابل.والاسباب هي

(1) زيادةالافرازات خلف الانف
(2) الربو
(3) ارتجاع الحمض المعوي
4) )اسباب اخرى اقل حدوثا
_ الادويه
_ الالتهابات المزمنه للشعب الهوائية( المدخنون)
_توسع الشعب الهوائية
_امراض وراثية ( مثل التليف الحويصلي , ارتفاع الضغط الرئوي بسبب الحمى المنجلية, الثلاسيميا وغيرهما.
_ التهابات المزمنه خاصة الدرن ( مثل الخادمات القادمات من شرق اسيا خصوصا في وجود بلغم, دم, حراره, نقص وزن ....الخ.

الملف الطبي_الحلقة الثانية
الكحةالمزمنه (2)- د. بتال الدوسري
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته . في الجزءالسابق ذكرنا ان الكحة المزمنه هي اللتي تستمر اكثر من ثمانية اسابيع ( كحة ناشفة, مع او بدون بعض الاعرض الاخرى مثل اعراض الربو وتجمع السوائل خلف الانف وارتجاع الحمض المعدي الى المريء . وهذه هي اكثر الاسباب حدوثا عند علاج مشكلة الكحةالمزمنة‘ وغالبا ما تكون متزامنة مع بعضها البعض . وارجو ملاحظة ان وجود كحة ناشفةبسيطة احيانا عند الانسان قد يكون طبيعيا لتتخلص الرئتان من الافرازات كما يفعل العطاس في التخلص من افرازات الانف وهذه نعمة كبيرة .
سنناقش بجزء من التفصي هذه الثلاث ثم الاسباب الاخرى باختصار
(1) الربو (Bronchial asthma)
ويعني ببساطة حدوث امران مهمان وهما تقلص العضلات الصغيرة المحيطة بالشعب الهوائية ( علاجها بخاخ الفينتولين) وترسب خلايا التهابية ( وعلاجها بخاخ الكورتيزون). ويجب على الطبيب عند سؤاله المريض الاستفسار بالتفصيل عن الاسباب الثلاث السابق ذكرها.وعندما يكون الربو صعب التحكم فيه فيجب التحقق من الاسباب الاخرى.
يعتبرالربو اهم سبب للكحة المزمنة في البالغين ولا يستثني أي عمر او جنس . وتكون الكحةعادة مصحوبة بضيق في التنفس ووجود تصفير بالصدر خصوصا في آخر الليل والصباح الباكر ‘ او بعد الاجهاد ( التمارين ) او بعد التعرض للفيروسات خصوصا للانفلونزا‘ العطورات )
لم الاحظ في المرضى شكوى من دهن العود)‘ المنظفات في المطبخ او دورات المياة , الدهان الجديد, الموكيت خصوصا طويل الشعر( حيث انصح مرضاي بالتغيير للسراميك خصوصاغرف النوم والصالات) , القطط طويلة الفراء , بعض الاطعمة مثل الفول السوداني( في الدول الغربية النبيذ الابيض وليس الاحمر ), الخ .
وعادة الكحة تاتي وتذهب مع فصول السنة , تزيد في البرد وربما تكون وراثية .
كناك نسبة بسيطة من المرضى لديهم ما يسمى الربو بالكحة فقط (cough variant asthma) ‘ وآخرين ربو عملي (occupational asthma) يزول عند اخذ الاجازات او في نهاية الاسبوع.
لاحظت ان كثيرا من المرضى يتم تشخيصهم على ان لديهم ربو ولكن لان المريض غالبا سوف يحتاج للعلاج لفترة طويلة فيجب التاكد بالتشخيص المناسب بالتالي
أ‌) وجود الصفات السابق ذكرها سابقا
ب‌) عمل اختبار وظائف الرئة بوضع المريض في صندوق زجاجي وقياس كمية الهواء اللتي تطلقها الرئتان في الثانية ,ومعرفة اشياء اخرى مثل مقاومةالرئتين ‘ كمية الاكسجين , وحساب التغيرات بعد اعطاء المريض جرعة من الفينتولين واللتي يجب ان تكون تحسنا باكثر من 12%+200مل في كمية الهواء الخارجة وهو علامةعلى استجابة وتوسع في الشعب الهوائية بعد العلاج.
ج‌) تحليل دم والمهم فيها خلاياالدم البيضاء , الايزينوفيلز, كمية مادة IgE في الدم.
ح‌) احيانا نحتاج اشعةللصدر اواشعة مقطعية .

بعد التشخيص يكون العلاج سهلا جدا . ولكن لاحظت ان اكبر سببان لفشل العلاج هما عدم انتظام المريض على العلاج حيث يظن كثير من المرضى خصوصا الفتيات ان العلاج سيسبب ادمان وآثار جانبية من الكورتيزون وهذا غير صحيح لان الجرعة صغيرة جدا ( يعطى تقريبا 400 ميكروجرام صباح ومثلها مساءا ) لازالة الترسبات الالتهابية , حيث لاينفع الفنتلوين لوحده .الميلي جرام الواحد فيه الف ميكروجرام, والجسم يحتاج معدل 7.5ميليجرام(7500ميكروجرام) يوميا لمدة ثلاثة الى اربعة اشهر متتالية من استعمال الكورتيزون بالفم حتى تظهر اعراض مثل السكر ‘ الضغط ‘ هشاشة العضام ...الخ , فعلى هذا الجرعة اللتي ياخذها مريض الربو بالشفاط قليلة جدا.
السبب للاخر لفشل العلاج هو قلة وعي المريض ومسؤلية الطبيب في شرح طريقة الاستعمال وما قد يحصل من آثارجانبية الخ.
قد يحتاج المريض العلاج لفترة غير معروفة ولكن تعتمد على نوعيةالربو , شدته , خصائصه ووجود اعراض اخرى
هناك وللمعلومية تقدم هائل في علاج الربو مع او بدون الشفاطات والبخاخات‘ مثل
أ‌) الادوية المضادة لمادةالليوكوتراينز(Leukotrines Antagonists) وهو دواء (Singulair)واللتي اصبح استعمالهاينصح به في علاج الربو مبكرا حسب نصائح الجمعية الامريكية لامراض الصدر والجمعيات الكندية والاوربية. وهي حبوب مامونة وتعطى 10 مجم ليلا. وتفيد اكثر في وجودالحساسية الانفية(Allergic Rhinitis) ‘او الربو مع التمارين, او الناتج عن التعرض لحساسيات الغذاء مثل المكسرات والفول السوداني.
ب‌) الادوية المضادة لمادة (IgE) ويجب ان يكون مستواها بين 30 -700 (الطبيعي اقل من 100) مع وجود ربو صعب التحكم فيه. وهي تعطى حقن تحت الجلد كل2- 4 اسابيع, في المستشفى تحت المراقبة 6 ساعات, والابرة الواحدة تكلف حوالي1000 يورو. وفي مستشفيات محدودة.
ج) ترطيب المجاريالتنفسية بالمنظار (Bronchohydrotherapy). نعمل منظار للرئتين بالماء.
ث‌) ادويةمثل , ميثوتركسيت , كلوروكوين , حقن الذهب ( اقل فائدة في النساء). كلها ادويةتجريبية .
واخيرا سوف نتطرق انشاء الله في الحلقة القادمة عن بقية الاسباب , ولاننسى ان هناك ادوية مهمة تزيد او تتسبب في الربو او الكحة بصفة عامة لاحقا

الملف الطبي 3-الكحة 3المزمنه -الاخيره- د.بتال الدوسري
نستكمل الحلقة الاخيرة بالتطرق للسببين الاخرين الاكثر شيوعا( الارتجاع والانف)ثم باختصار الاسباب الاخرى.

(2)زيادة افرازات خلف الانف (Postnasal Drip)
من الطبعبي ان تفرز غدد صغيرة في الانف والجيوب الانفية والحنجرة بعض السوائل لتنظيف المجاري التنفسية العلوية ‘ وطبيعي ان يبلع الانسان بعض هذه السوائل ويذهب بعضها للرئتين خلال الاستلقاء .
وتزيد هذه الافرازات عند الاصابةبالحساسية او الفيروسات خصوصا الانفلونزا ,فتقوم هذه السوائل بتحفيز مستقبلات الكحة وزيادتها .
وحساسية الانف لها اسباب كثيرة وذكرناها سابقا ولكن على المريض ان يسجل مايثيرها لديه وتفاديها وعدم الاصرارعليها مثل بعض السيدات والبخور اوالقطط او العطورات القوية.
ويجب فحص الانف لاستبعاد اسباب موضعية خصوصا التهابات الجيوب الانفية‘ اعوجاج الحجاب الحاجز للانف‘ اللحميات ( الاطفال) ‘الخ.

3)مرض ارتجاع الحمض المعدي للمريء(Gastroesophegeal Reflux Disease)
هذه حالة شائعة جدا (50-70% من الناس ) خصوصا عند النساء وبالذات اثناءالحمل .
وسببه ارتخاء عضلات الصمام الموصل بين المريء والمعدة وارتجاع الحمض من المعدة للمريء والغير مهيء مثل المعدة لتحمل الحمض الشديد وبالتالي تحدث تقرحات في المريء والحنجرة .وقد ينزل للرئتين اثناء الاستلقاء ويسبب التهابات وحساسية شبيهة بالربو . واذا لم يعالج فلا يمكن ان تتحسن الكحة .
وهناك اسباباخرى لارتخاء الصمام مثل البدانة ‘الحمل, التدخين ‘ الكحول ‘ بعض الادوية‘ ووجود فتق في الحجاب الحاجز يجعل المعدة تنزلق للاعلى الى القفص الصدري .
ويتم التشخيص عادةبعد تطابق اوصاف المرض واحيانا يستدعي عمل منظار للمعدة والاثني عشر او تسجيل كميةالحمض خلال 24 ساعة بواسطة انبوب صغير يتم ايصاله عن طريق الفم للمعدة .
والعلاج ليس فقط بالادوية ( مثل زانتاك او نيكسيم ) ولكن بما يعرف (Life Style modification) وهو تغيير نمط الحياة كالاتي :
ا ) انقاص الوزن للبدينين وعدم التدخين او شرب الكحول.
ب )التغذية : الامتناع عن الشكولاته ‘النعناع ‘الاكل المقلي , وعدم النوم حتى 3-4 ساعات بعد الاكل‘
ت ) رفع الراس اثناء النوم ( لتفادي تعامدالمريء مع المعدة )وذلك برفع راس السرير او وضع مخدات.


(4)التهابات الجهاز التنفسي العلوية والسفلية ومضاعفاتها :
وخصوصا الدرن / السل (Tuberculosis )
5))الادوية :
بعض الادوية قد تسبب كحة مزمنه او اعراض مثل الربو . وليس لها قاعدة ثابتة في بداية الكحة ولكن الغالبية الكبرى عند توقيفها تتنتهي الكحة باذن الله وهذه اهمها
ا ) حبوب الضغط : وخصوصا الكابتوبريل (CAPTOPRIL) ومثيلاتها‘. وهذه قد تبدأمعها الكحة في أي وقت ولكن عادة بين اسبوع الى ستة اشهر , تحدث لحوالي 20-30% من المرضى, وحديثا حبوب الفالسرتان (valsertan)
ب ) منضمات ضربات القلب واللتي تثبط مستقبلات بيتا(B2 antagonists) مثل اتينولول (Atenolol) وخصوصا على مرضى الربو.
ج (قطرات العين التايمولول (Timolol) المستعمل في علاج الماء الابيض(Glaucoma)وخصوصاعلى مرضى الربو.
ح ) مضادات الالتهابات. الاسبرين, الفولتارين (Voltaren) والبروفين (Brufen)المستعملات لالتهابات المفاصل .

(7)التهاب الشعب الهوائية المزمن (Chronic Bronchitis)
وهو عادة بسبب التدخين ‘ ويتميز بحدوث نوبات من الكحةوالبلغم واحيانا مع دم . وتحدث 3-4 مرات بالسنة وعادة ما تحدث بعد التعرض لانفلونزا, ولهذا يجب ان يعطى المريض تطعيم ضده سنويا في اكتوبر/نوفمبر. ويجب العلاج بالمضادات واحيانا الاوكسجين.
وحسب ملاحظاتي فان التدخين في السعودية وللاسف في ازدياد وهناك كبار السن وصغارهم ‘ رجالا ونساءا يدخنون . وفي بعض الاماكن من المرحلة المتوسطة , ويزيد في الثانوية والبنات في ازدياد وخصوصا المعسل .
واهم خطوة هي التوقف عن التدخين هي الارادة والرغبة الشخصية . ويحتاج المدخن بعض المساعدات ومنها:
ا ) المساعدة الاجتماعية ( خصوصا البيت . وللاسف ان كثيرا من الزوجات والازواج يتعاملون مع الطرف الاخر المدخن كانه مجرم ‘ وهو في الحقيقة مريض محتاج للمساعده.
ب ) الاستشارة الغذائية وممارسة الرياضة
ج)الادوية : مثل بديلات النيكوتين كالعلكة او لصقة الجلد , او الادوية بدون نيكوتين(champix)
ح)المراكز المتخصصة , مثل عيادات التدخين .
واحب ان أؤكد انه ليس عيبا ان يطلب المدخن مشورة الطبيب النفسي وهذا ليس معناه الجنون كما يعتقد البعض , فالانسان بشروقد يكون تحت ضغوط كبيرة .

(8 ) توسع الشعب الهوائية المزمن (Bronchiactesis )
واسبابه كثيرة ولكن نراه اكثر في كبار السن اما لتعرض سابق غيرمعروف للدرن او بالتعرض لدخان العودة والطيب والبخور كثيرا او باستعمال امهاتناوجداتنا للحطب للطبخ( ملاحظات شخصية(.
وهناك اسباب اخرى في الشباب واليانعين وهو التوسع الوراثي للشعب الهوائية واللذي قد يكون مصحوبا بعقم (Cystic Fibrosis ) في الرجال, اوبوجود القلب في الجهة اليسرى(Dextrocardia) او مع وجود المعدة والكبد في الجهةاليمنى(Situs Inversus). وهذه حالات نادرة .

(9 )سرطان الرئة(Lung Cancer)
وهو من الاسباب النادرة للكحة المزمنة ولكن يجب توقعه عند حدوثه في المدخنين ( سابق او حاضرا) خصوصا عند وجود بلغم مصحوب بدم ونقص في الشهية او الوزن .

نسأل الله انا ولكم الصحة والعافية . ارجو الدعاء لي ولوالدي . بارك الله فيكم .
د. بتال عبيد الدوسري : استشاري أول امراض صدرية بمستشفى القوات المسلحةبالرياض واستاذ مساعد كلية الطب بجامعة الملك سعود بالرياض.

[*ابو محمد الجزائري*]

السلام عليكم و رحمة الله و بركاته
جزاك الله خيرا
موضوع قيم

رحمك الله و رحم والديك

[الميعادي]

إن كان الله معك فمن تخاف وان كان عليك فمن ترجو

[د.بتال عبيد الدوسري]

بارك الله فيكم اخواني الاعزاء
(إن كان الله معك فمن تخاف وان كان عليك فمن ترجو)
ان كان الله معي خفته الا يزيل نعمته عني بسبب نفسي
وان كان علي رجوته ان يزيل بلاءه عني
فهو ملاذي في الخوف والرجاء
والاخذ بالاسباب من سبل الخوف من الله والرجاء فيه.
اصلح الله لنا ولكم الشأن

[amouna2442]

بارك الله فيك