التأمينات الاجتماعية على ضوء الممارسة القضائية
المقـدمـــــة
منذ أن وجد الإنسان على ظهر الأرض و هو يسعى إلى تأمين يومه و غده، فهو يعيش يومه و يفكر في غده، و يدرك أن تأمين يومه يكون بتوافر مطالب الحياة التي يحتاجها، و لا يتأتى له ذلك إلا عن طريق العمل، لذلك كان العمل هو السبيل الوحيد لحفظ وجوده. و العمل يتطلب بذل الجهد المادي و الذهني، و القدرة على العمل لا تتوافر للإنسان في طفولته و تزول عنه في شيخوخته، كما أنها في الشباب عرضة للإنتقاص أو الزوال لمرض أو عجز بإعتبارها من حالات المخاطر الإجتماعية التي تعترض الإنسان قيد حياته، و التي يعرفها البعض بأنها محل حدث يجبر الإنسان على أن يتوقف على ممارسة عمله بصفة مؤقتة أو نهائية، فهي تنحصر في تلك المشاكل التي يواجهها الفرد الذي يمارس نشاطا مهنيا، فتؤدي إلى فقده لعمله، أو إلى تحمله أعباء تنقص من مستوى معيشته.
و في هذا الصدد، تقسم المخاطر الإجتماعية إلى نوعين رئيسيين أولهما تلك المخاطر التي تتعلق بممارسة المهنة، أما النوع الثاني فهي المخاطر ذات الصبغة الإنسانية بصفة عامة.
و على ذلك، و حتى يتمكن الفرد من مواجهة هذه المخاطر، أصبح من الضرورة إيجاد نظام قانوني يعمل على الموازنة بين تلك الأخطار الإجتماعية و الأعباء التي يتحملها في مواجهتها و الذي تجسد في نظام الضمان الإجتماعي بوجه عام بإعتباره يشمل كل المخاطر الإجتماعية، و في نظام التأمينات الإجتماعية بصفة خاصة بإعتباره يتدخل في تسيير المخاطر ذات الصبغة الإنسانية لاسيما منها المرض، الولادة، العجز و الوفاة.
و يستخدم إصطلاح التأمينات الإجتماعية بصفة عامة للدلالة على مجموعة الوسائل التي تهدف إلى تعويض أفراد المجتمع أو البعض منهم نتائج مخاطر معينة توصف بأنها مخاطر إجتماعية، بحيث يمكن القول بأن وظيفة التأمينات الإجتماعية هي درء الأخطار الإجتماعية و مواجهة آثارها.
كما تعرف كذلك بأنها مجموع المؤسسات التي تعمل على حماية الأشخاص و الأفراد من الآثار المترتبة عن مختلف الأحداث و الحالات التي تدخل و تصنف في خانة المخاطر الإجتماعية.
فإذا نظرنا إليها من زاوية النظام القانوني، يمكن القول بأن التأمينات الإجتماعية تشكل
مجموع الحقوق و الواجبات المتبادلة بين المكلفين في مجال الضمان الإجتماعي من جهة، و صناديق الضمان الإجتماعي من جهة أخرى.
أما إذا نظرنا إليها من زاوية النشاط، فإن التأمينات الإجتماعية كنظام، هي موجهة لتمويل المستفيدين منها في حال تعرضهم للأخطار التي تغطيها و المتمثلة في المرض، الولادة، العجز و الوفاة.
و تعرف المنظمة العالمية للشغل ( o.i.t ) التأمينات الإجتماعية على أنها حماية يمنحها المجتمع للأفراد من أجل الإستفادة و ضمان خدمات الصحة و تأمين الدخل خاصة في مجالات الشيخوخة، المرض، العجز، حوادث العمل، الأمومة أو في حالة فقدان الشخص المتكفل بالعائلة.
و على كل، فإن نظام التأمينات الإجتماعية هو نظام حديث النشأة، حيث بدأت تظهر معالمه الأولى في النصف الثاني من القرن التاسع عشر، و لم يرى النور إلا في بداية القرن العشرين، و بصفة خاصة على إثر الأزمة الإقتصادية لعام 1929، و لم يبدأ هذا النظام في الإنتشار إلا في أعقاب الحرب العالمية الثانية. و هي المرحلة التي تمت خلالها سن أولى التشريعات المتعلقة بالتأمينات الإجتماعية في الجزائر و بالتحديد سنة 1949 و ذلك بموجب المقرر رقم 49/45 المطبق بموجب القرار الصادر 10/06/1949 و المتضمن إحداث أول نظام للتأمينات الإجتماعية في الجزائر. إضافة إلى المقرر رقم 49/61 الصادر سنة 1949 و المتضمن إصلاح صندوق التعاون للعمالات و البلديات بالجزائر و تحويله إلى مؤسسة عمومية للجزائر و كذا النصوص اللاحقة له.
و يعتبر القانون رقم 62/157 المؤرخ في 31/12/1962 و القاضي بتمديد مفعول التشريع النافذ بإستثناء مقتضياته المخالفة للسيادة الوطنية كأول تشريع جزائري في مجال التأمينات الإجتماعية، و لو أنه تضمن فقط النص على إستمرار العمل وفق القوانين و المقررات السارية المفعول آنذاك.
و بعد سنة 1962، بدأت القوانين الجزائرية المختلفة و المتعلقة بالضمان الإجتماعي تصدر و تم على إثرها إنشاء الصناديق المكلفة بالضمان الإجتماعي إلا أنه ما يلاحظ عليها أنها كانت تعتمد في توزيعها و تنظيمها على قطاعات النشاط، على غرار نظام الضمان الإجتماعي الخاص بفئة البحارين و النظام الخاص بفئة العاملين بالسكك الحديدية و النظام الخاص بالقطاع الفلاحي و باقي الأنظمة الأخرى.
و في مرحلة موالية، تم إنشاء ثلاثة صناديق جهوية للتأمينات الإجتماعية على مستوى كل من الجزائر ( casoral ) و قسنطينة ( casorec ) و وهران ( casoran ). و التي كانت مكلفة بتقديم الخدمات في مجال التأمينات الإجتماعية، و استمر العمل وفق هذه الأنظمة إلى غاية سنة 1983 أين تم توحيد نظام التأمينات الإجتماعية بموجب القانون رقم 83/11 الصادر في 02 يوليو 1983 و القوانين و المراسيم المعدلة، المتممة و المطبقة له. و يعتمد نظام التأمينات الإجتماعية في الجزائر على وحدة النظام، فهو يطبق على كل الأشخاص الذين يمارسون نشاطا مهنيا. و هي تشمل كل من المرض، الولادة، العجز و الوفاة. و قد أوكلت مهمة تسيير و تنظيم نظام التأمينات الإجتماعية في الجزائر إلى هيئتين أساسيتين و هما الصندوق الوطني للتأمينات الإجتماعية للعمال الأجراء ( cnas ) و الصندوق الوطني للتأمينات الإجتماعية لعمال الغير الأجراء ( casnos ) و هي موضوعة تحت وصاية الوزير المكلف بالضمان الإجتماعي، مقراتها الرئيسية موجودة بالجزائر العاصمة و لها صناديق تتولى تسيير الأخطار المتعلقة بالضمان الإجتماعي عموما و التأمينات الإجتماعية على وجه الخصوص. و هي تمتع بالشخصية المعنوية و الإستقلال المالي، فهي بذلك تخضع في معاملاتها مع الغير إلى أحكام القانون التجاري. و تقع مقراتها الرئيسية بالجزائر العاصمة و تتوفر على مصالح مركزية و وكالات محلية أو جهوية، مراكز الدفع، وكالات في المؤسسات أو في الإدارة بالإضافة إلى مراسلي المؤسسات أو الإدارة. و تقوم هذه الصناديق بتحصيل المستحقات و الإشتراكات بالإضافة إلى تسيير الأداءات العينية و النقدية للتأمينات الإجتماعية.
و يتمز نظام التأمينات الإجتماعية الجزائري بميزتين أساسيتين و هما:
أنه نظام إجباري، حيث ألزم المشرع كافة الأشخاص الطبيعيين الذين يمارسون نشاطا مهنيا بالتسجيل و الإنتساب لدى هيئات الضمان الإجتماعي.
أنه نظام تساهمي، و يقصد به إشتراك أطراف التأمينات الإجتماعية بمن فيهم الأشخاص أو الهيئات المستخدمة و كذا العمال أو المهنيين في تمويل هيئات الضمان الإجتماعي.
و فيما يلي سوف نتطرق إلى الحديث عن مجموع المخاطر التي تغطيها التأمينات الإجتماعية و تطبيقها من حيث الأشخاص، لننتهي إلى طرق تسوية النزاعات التي قد تنشأ خلال أو بمناسبة تطبيق أحكام القانون المتعلق بالتأمينات الإجتماعية، و ذلك وفق الخطة التالية.
المبحث الأول: المخاطر التي تغطيها التأمينات الإجتماعية و الأداءات
المرتبطة بها.
المطلب الأول: المخاطر التي تشملها التغطية في مجال التأمينات الإجتماعية.
الفرع الأول: المرض و الولادة.
الفرع الثاني: العجز و الوفاة.
أولا: حالة العجز.
ثانيا: حالة الوفاة.
المطلب الثاني: الأداءات المستحقة للمستفيد من التأمين في حال تحقق الأخطار
التي تغطيها التأمينات الإجتماعية.
الفرع الأول: بالنسبة للمرض و الولادة.
أولا: الحق في العلاج و الرعاية الطبية.
ثانيا: الحقوق المالية.
الفرع الثاني: بالنسبة العجز و الوفاة.
أولا: الأداءات المتعلقـة بحالـة العجـز.
ثانيا: الأداءات المتعلقـة بحالـة الوفــاة.
المبحث الثاني: نطاق سريان التأمينات الإجتماعية من حيث الأشخاص و شروط الإستفادة منها.
المطلب الأول: سريان قانون التأمينات اﻹجتماعية من حيث الأشخاص.
الفرع الأول: فئة العمال ومن في حكمهم.
الفرع الثاني: الفئات الأخرى.
الفرع الثالث: ذوي الحقوق للمؤمن له.
المطلب الثاني: شروط الإستفادة من خدمات التأمينات الإجتماعية.
الفرع الأول: الشروط العامـة.
أولا: بالنسبة للمؤمن له.
ثانيا: بالنسبة لذوي الحقوق.
الفرع الثاني: الشـروط الخاصـة.
أولا: الشروط المتعلقة بمدة العمل.
ثانيا: الشرط المتعلق بمراعاة الإلتزامات المفروضة قانونا.
المبحث الثالث: تسويـة المنازعـات المتعلقـة بالتأمينـات الإجتماعيـة.
المطلب الأول: التسوية الإدارية لمنازعات التأمينات الإجتماعية.
الفرع الأول: التسوية الإدارية للمنازعات العامة.
الفرع الثاني: التسوية الإدارية للمنازعات الطبية.
أولا: الخبـرة الطبيــة.
ثانيا: لجان تقدير و إثبات العجز.
المطلب الثاني: التسويـة القضائيـة لمنازعات التأمينـات الإجتماعيـة.
الفرع الأول : الإختصاص القضائي في مجال منازعات التأمينات الإجتماعية.
الفرع الثاني: شروط قبول الدعوى و القيود الواردة على رفعها.
أولا: الصفة والمصلحة.
ثانيا: القيود الواردة على رفع الدعوى.
المبحث الأول: المخاطر التي تغطيها التأمينات الإجتماعية و الأداءات
المرتبطة بها.
بتوحيده لنظام التأمينات الإجتماعية، حدد القانون 83/11 و على سبيل الحصر الأخطار التي تشملها التغطية و التي تظمنتها المادة الثانية (02) منه. كما حدد لكل خطر من هذه الأخطار الأداءات المرتبطة بها، و التي بموجبها تلتزم هيئات الضمان الإجتماعي بأن تمنح للمستفيد منها مبلغ التعويضات و التي تمثل إما المبالغ التي ينفقها المؤمن له بسبب المرض الذي اعتراه، أو تلك التي لم يتقاضاها من عمله بسبب توقفه عن النشاط. و هو ما سوف نتعرض له من خلال ما سوف يأتي.
المطلب الأول: المخاطر التي تشملها التغطية في مجال التأمينات الإجتماعية.
لقد ورد النص على هذه المخاطر كما أسلفنا في المادة الثانية (02) من القانون 83/11 و هي واردة على سبيل الحصر لا المثال.وهي تشمل كل من المرض، الولادة، العجز و الوفاة.
الفرع الأول: المرض و الولادة.
يعرف المرض أو الداء كما يصطلح عليه علميا بأنه حالة غير طبيعية تصيب الجسم أو العقل البشري محدثة تأثير فيه أو ضعف في الوظائف.
و لما كان المستفيد من التأمين معرض للمرض في غير الظروف و الحالات التي تدخل في إطار التأمين عن حوادث العمل و الأمراض المهنية، أصبح من الضروري إيجاد نوع من أنواع التأمين لتغطيته. و هو ما تجلى في التأمين على المرض في إطار التأمينات الإجتماعية.
و منه، فإن التأمين على المرض هو التأمين الذي يغطي المخاطر التي تنتج عن الإصابة و المرض اللذان لا يتصلان بالعمل. بحيث يستثنى من تطبيقها الأمراض الناتجة عن حوادث العمل و الأمراض المهنية. و يهدف التأمين على المرض إلى تمكين المؤمن لهم و لذوي حقوقهم من مواجهة المصاريف العلاجية التي تتطلبها حالتهم الصحية. كما يهدف كذلك إلى ضمان نوع من الدخل و الذي يعوض من خلاله المؤمن له عما فاته من أجر نتيجة توقفه عن ممارسة نشاطه.
وبالتالي فإن التأمين على المرض يمنح المستفيد من التأمين الحق في الإستفادة من العلاج
و الرعاية الطبية، فضلا على أنه يعطيه الحق الكامل في تعويض يحل محل الأجر الذي قد يفقده نتيجة توقفه عن العمل بسبب المرض. و يستوي في ذلك أن يكون المرض من العلل القصيرة أو الطويلة الأمد، على ألا تتجاوز مدة الثلاث (03) سنوات، لأنه في هذه الحالة تتحول التغطية و التعويض من باب التأمين عن المرض إلى باب التأمين عن العجز. غير أنه إذا إستأنف المؤمن له اجتماعيا العمل بعد انتهاء مدة الثلاث (03) سنوات و اعتراه مرض مصنف ضمن الأمراض الطويلة الأمد، فإنه يتاح له أجل جديد و بنفس المدة بشرط أن يكون ذلك بعد سنة كاملة على الأقل من تاريخ استئنافه العمل و ألا يكون التوقف الجديد بسبب ذات المرض الذي بسببه توقف عن النشاط في السابق. كما تنص على ذلك المادة 16 من القانون 83/11 و المطبقة بموجب المادة 22 من المرسوم 84/27.
أما في غير ذلك من الحالات المرضية الأخرى، فإن التأمين على المرض يغطي الإصابات
و العلل الأخرى غير الطويلة الأمد التي يتعرض لها المؤمن له إجتماعيا على نحو يضمن طوال فترة مدتها سنتان (02) متتاليتان و ذلك على علة أو عدة علل مختلفة على ألا يتقاضى المؤمن له أكثر من ثلاثمائة (300) تعويضة يومية خلال كل تلك الفترة.
و باعتبارها كذلك من الحالات المرضية الخاصة التي قد تتعرض لها المرأة العملة أو المستفيدة من التأمين، فقد نصت الفقرة الثانية (02) من المادة الثانية (02) على التأمين عن المخاطر المتعلقة بالأمومة. ذلك أن حالة الحمل و الوضع أيضا تعتبر من الحالات المرضية التي تؤدي إلى التوقف عن النشاط. و بالتالي فإن المرض في مجال التأمينات الإجتماعية لا يقتصر مفهومه على المعنى الضيق، بل أنه يشمل فيما يشمل حالة الحمل و الوضع بالنسبة للمرأة العاملة أو المستفيدة من التأمين.
و بالنظر إلى خصوصية المخاطر المتعلقة بالأمومة، فقد نظمها المشرع بأحكام خاصة، بحيث يتم التكفل بالمرأة العاملة عبر كل المراحل المرتبطة بها سواء كان ذلك أثناء الحمل أو خلال الوضع و تبعاته، و حتى إلى ما بعد الولادة أيضا. فقد نصت المادة 29 من القانون 83/11
و المعدلة بموجب المادة 12 من الأمر 96/17. على أن تستفيد المرأة العاملة من التغطية في مجال التأمين على الأمومة طيلة مدة أربعة عشر (14) أسبوع متتالية على أن تبدأ على الأقل
ستة (06) أسابيع منها قبل التاريخ المحتمل للولادة.
و تجدر الإشارة إلى أن هذه المدة غير قابلة للتقليص حتى في حالة ما إذا تم الوضع قبل التاريخ المحتمل. ذلك أن القانون قد منح للمؤمن لها الحق في إكمال مدة الأربعة عشر (14) أسبوعا في الإحتفاظ بحقها في الإنتفاع بالأداءات المقررة في باب التأمين على الأمومة.
الفرع الثاني: العجز و الوفاة.
تنتهي خدمة المؤمن له كليا عن ممارسة النشاط المهني إما بعجزه أو بوفاته. فالشخص يعتبر عاجزا عن العمل عجزا كليا إذا فقد قدرته عن العمل بصفة كاملة في مهنته الأصلية، حتى و إن كان قادرا على الكسب عموما، كما يعتبر أيضا عاجزا عجزا مستديما من لا يقدر على الكسب بوجه عام. كما قد يحدث أن يصاب العامل بعجز جزئي بحيث لا يذهب قدرته عن العمل بصفة كلية، إلا أنه لا يمكنه من الإستمرار في مزاولة نشاطه المهني.
أولا: حالة العجز. يعرف العجز بأنه كل ما يؤدي بصفة مستديمة إلى فقدان المؤمن له لقدرته على العمل كليا أو جزئيا في مهنته الأصلية، أو قدرته على الكسب بوجه عام بما فيها حالات الإصابة بالأمراض العقلية.
و قد نصت المادة 32 من القانون 83/11 على تحديد نسبة العجز و التي على أساسها ينشأ للمؤمن له الحق في الإستفادة من معاش العجز عندما يكون مصابا بعجز ذهب بنصف (2/1) قدرته على العمل أو الكسب على الأقل، مما يجعل منه غير قادر أن يحصل في أية مهنة كانت على أجر يفوق نصف أجر أحد العمال من نفس الفئة في المهنة التي كان يمارسها. و يتم تقدير حالة العجز إما عند تاريخ العلاج الذي يتلقاه المصاب، أو عند تاريخ إجراء المعاينة الطبية للحادث.
و لتحديد مفهوم العجز، يعتمد التشريع الخاص بالتأمينات الإجتماعية على عنصرين أساسيين و هما:
- اللياقة البدنية المتعلقة بالحالة الصحية للمؤمن له
- حالته المهنية، و هي تشمل كل ما يتعلق بظروف ممارسته لنشاطه المهني.
و هنا لا بد أن نشير إلى أن تأمين العجز هو في الغالب نتيجة لما بعد تأمين المرض. بمعنى أنه إذا كان المؤمن له في حالة عجز مؤقت عن العمل ( في إطار التأمين على المرض)، و تجاوزت مدة التأمين الثلاث (03) سنوات، فهنا تتحول التغطية تلقائيا من باب التأمين على المرض إلى باب التأمين على العجز. بحيث تتولى هيئة الضمان الإجتماعي النظر في حقوق المؤمن له من باب التأمين على العجز دون انتظار طلب المعني بالأمر، و الذي يجوز له في بعض الحالات التقدم به في حالة تقاعس الهيئة في تحويله.
و في جميع الأحوال يتم تقدير مدى العجز باعتبار ما بقي من قدرة المؤمن له على العمل، و حالته العامة و عمره و قواه البدنية و العقلية و كذا مؤهلاته و تكوينه المهني.
و بحسب المادة 42 من المرسوم 84/27 فإنه في حالة تعدد العوامل المتسببة في العجز و لو كانت هذه العوامل أو بعضها سابقة للتاريخ الذي يبتدئ منه التأمين، فإن المؤمن له يستفيد من احتساب إجمالي العجز من أجل المنح المحتمل للمعاش. دون الأخذ بعين الإعتبار تاريخ هذه العوامل المسببة للعجز.
و يهدف التأمين على العجز إلى منح معاش للمؤمن له الذي يضطره العجز إلى التوقف عن عمله. و بالتالي فإن هذا المعاش موجه لتغطية و تعويض العامل عن فقدان الأجر بسبب تقلص قدرته على العمل نتيجة مرض أو حادث مما لا يدخل في مجال حوادث العمل.
و منه فإن المستفيد من أداءات التأمينات الإجتماعية من باب التأمين على العجز هو المؤمن له شخصيا بحيث يعتبر هذا الحق استئثاري له لا يجوز أن ينتفع به غيره.
تصنيف العجز يختلف تصنيف العجز باختلاف الفئة التي ينتمي إليها المؤمن له.
أ/فبالنسبة لفئة العمال الأجراء. يصنف العجز إلى ثلاثة (03) أصناف.
- الصنف الأول: و يشمل العجزة القادرين على ممارسة نشاط مهني مأجور.
- الصنف الثاني: و يخص العجزة الغير قادرين على ممارسة أي نشاط مهني مأجور.
- الصنف الثالث: و يتعلق بالعجزة الغير قادرين على ممارسة أي نشاط مهني مأجور و الذين يحتاجون في نفس الوقت إلى مساعدة الغير من أجل القيام بأعمالهم اليومية.
و قد اعتمد المشرع الجزائري هذا التصنيف فيما يخص حساب و تحضير مبلغ المعاش المستحق للمؤمن له الذي يضطره عجزه سواء كان جزئي، كلي، مؤقت أو مستديم للتوقف عن ممارسة نشاطه المهني و ذلك من خلال المادة 36 من القانون 83/11.
و يتم تقدير حالة العجز عند انتهاء المدة القصوى التي استفاد خلالها المؤمن لهمن الأداءات النقدية في باب التأمين على المرض. و على ذلك يقدر العجز إجمالا دون التمييز بين المرض أو الحادث الذي تسبب فيه، و باقي العوامل الأخرى و لو كانت هذه الأخيرة أو بعضها سابق للتاريخ الذي يبدأ منه التأمين.
غير أن الأمراض و الجروح و الإعاقات البدنية الخاضعة لتشريع خاص لا تؤخذ بعين الإعتبار في تقدير حالة العجز.
ب/ أما بالنسبة لفئة العمال غير الأجراء. فلا يوجد سوى تصنيف واحد للعجزة الذين ينتمون إلى هذه الفئة. حيث تشترط المادة 03 من المرسوم 85/35، في المؤمن له كي يستفيد من معاش عجز أن يتعرض لعجز كلي و نهائي يجعله غير قادر مطلقا على ممارسة أو الإستمرار في ممارسة أي نشاط مهني مهما كان.
ثانيـا: حالة الوفاة. أما فيما يتعلق بالوفاة، و باعتبارها حالة طبيعية تنتهي على إثرها خدمة المؤمن له كليا عن ممارسة النشاط المهني. فقد ورد في نص المادة الثانية 02 من القانون 83/11 النص على إدراج خطر الوفاة ضمن الأخطار التي تشملها التغطية في مجال التأمينات الاجتماعية. و قد وردت عدة تعريفات علمية لحالة الوفاة اتفقت في مجموعها على أنها حالة انعدام وظائف الدماغ و ساق الدماغ و النخاع الشوكي بشكل كامل و نهائي و ذلك نتيجة الانعدام الفجائي لدوران الدم في الأوعية الدموية و التنفس و الوعي.
و عليه تنتهي خدمة المؤمن له بوفاته، و يقصد بالوفاة في هذا السياق هي الوفاة الطبيعية لا الوفاة الناتجة عن حادث عمل، بغض النظر عن سببها. على أنه يجب أن تثبت الوفاة بالشهادة الدالة على ذلك.
و يهدف التأمين على الوفاة إلى توفير الحماية لذوي حقوق المؤمن له الذي قطع دخلهم بسبب الوفاة و ما يصاحب ذلك من إرتباك في نظام حياة الأسرة نتيجة فقدها لعائلها و انقطاع مورد رزقها. و كل ذلك لضمان مواجهة المصاريف العاجلة الناجمة عن الوفاة.
فمنحة الوفاة إذن هي في الأصل موجهة لمواجهة المصاريف الناتجة عن وفاة المؤمن له، إضافة إلى تعويض انقطاع موارد الدخل التي كان يضمنها لذوي حقوقه قيد حياته.
وكما ورد في المادة 47 من القانون 83/11، فإن التأمين على الوفاة يستهدف إفادة ذوي حقوق المؤمن له المتوفى من منحة وفاة.
و في هذا الصدد تجدر الإشارة إلى أن الإستفادة من منحة الوفاة لا يشترط فقط أن تكون أثناء فترة خدمة المؤمن له، أي أثناء و خلال ممارسته لمهنته أو نشاطه، و إنما هي مقررة كذلك لذوي حقوق صاحب معاش العجز أو معاش التقاعد أو معاش التقاعد المسبق أو ريع حادث العمل الموافق لنسبة عجز عن العمل المعادلة ل 50% على الأقل. حيث و بناءا على ما هو مقرر في المادة 51 فإنه يحق لذوي حقوق الأشخاص المذكورين الإستفادة من منحة الوفاة دون الإخلال بالحقوق الأخرى التي يخولهم إياها التشريع الخاص بالتأمينات الإجتماعية، لاسيما منها التعويضات التي تقدمها هيئات الضمان الإجتماعي في باب التأمين على المرض.
حالة المفقود: المفقود هو الشخص الغائب الذي لا يعرف مكانه و لا تعرف حياته من مماته، و المفقود لا يعتبر ميتا إلا بصدور حكم قضائي بالموت الحكمي. و هو لا يصدر إلا بمرور مدة زمنية معينة مقدرة بأربع (04) سنوات في حالة الحرب و الحالات الإستثنائية، ويكون في الحالات الأخرى بمرور مدة زمنية يقدرها القاضي بعد الأربع سنوات. كما هو وارد في الفصل السادس من قانون رقم 84/11 الصادر في 09 يونيو 1984 المتضمن قانون الأسرة المعدل و المتمم بالأمر 05/02 الصادر في 27 فبراير 2005 في المواد من 109 إلى 115. حيث أجاز القانون لذي المصلحة من رفع دعوى قضائية لاستصدار حكم بفقدان الشخص الغائب إذا ما استحال معرفة مكانه و لا حياته من مماته، على أن ترفع دعوى تقرير الوفاة الحكمي بناءا على طلب أحد الورثة أو صاحب مصلحة أو حتى من طرف النيابة العامة بعد أربع سنوات كاملة من البحث و التحري و تثبيت الحكم المقرر لفقدان الغائب.
و الواقع أن إعمال هذا الحكم في مجال التأمينات الاجتماعية يؤدي حتما إلى إلحاق ضرر مؤكد للمستحقين للمعاش و الذي يتمثل في حرمانهم من الحقوق التأمينية التي تنشأ من فقدان المؤمن له، كما حدث في قضية ورثة ( ب ش ق) ضد الصندوق الوطني للتأمينات الإجتماعية و التي إنتهت بحكم صادر عن القسم الإجتماعي لمحكمة وهران بتاريخ 12/11/2008 تحت رقم 5418/08 و الذي قضى برفض دعوى المدعين لعدم التأسيس القانوني، بدعوى أن المدة الفاصلة بين تاريخ صدور الحكم الصادر عن قسم شؤون الأسرة و المتضمن الموت الحكمي لمورث المدعين المفقود، و تاريخ التوقف عن النشاط قد تجاوزت الأجل المنصوص عليه و المشروط لإستحقاق المعاش. إذ جاء في حيثياته"..... فإن طلب المدعية بمنحة معاش زوجها غير مؤسس قانونا كونه لم يعمل خلال مدة ثلاثة أشهر السابقة عن تاريخ الوفاة، و أن شهادة العمل تثبت عملة إلى تاريخ 26/07/1994 و تم الحكم بالوفاة بتاريخ 21/05/2003 مما يتعين معه التصريح برفض الدعوى لعدم التأسيس القانوني."
و على ذلك نرى أنه من المستحسن أن يعالج المشرع مثل هذه الحالة و ذلك بسن قواعد قانونية تمكن و تيسر لذوي حقوق المفقود صرف المنح و التعويضات المستحقة دون التقيد بالإجراءات المتبعة في هذا الشأن في القواعد العامة، مع تمكين هيئة الضمان الاجتماعي من الاحتفاظ بحق مطالبة ذوي الحقوق برد ما دفعته في حال ظهور المؤمن له الغائب من جديد.
وفي هذا الإطار صدر منشور (circulaire) عن وزارة الشؤون الإجتماعية بتاريخ 03/06/1991 تحت رقم 91/09 والمتضمن تقديم منحة الوفاة و معاش التقاعد المنقول إلى ذوي حقوق الصيادون المبحرون المفقودون في البحر و الذي بموجبه تلتزم هيئات الضمان الإجتماعي (cnas / cnr) بتعويض ذوي حقوق المؤمن لهم اجتماعيا و العاملين في مجال الصيد البحري دون سواهم في حال تعرضهم لخطر الفقدان في البحر، و ذلك بتمكينهم من منحة الوفاة و الحقوق التأمينية الأخرى، شرط تقديمهم للملف المتكون من التقرير المتعلق بحادث الفقدان و المحرر من طرف إدارة الصيد البحري كما هو مقرر في الأمر 76/80 المؤرخ في 23 أكتوبر1976 المتضمن القانون البحري لاسيما المواد من 603 إلى 607 منه، و كذا تقرير بحادث العمل، بالإضافة إلى تعهد مكتوب و موقع من المستفيدين من التعويض يلتزمون فيه بإرجاع المبالغ الممنوحة لهم في حالة ظهور المؤمن له المفقود من جديد، أو تقديم شهادة تثبت وفاته و ذلك بعد حصولهم على الحكم المقرر لغيبته و الحكم القاضي بالموت الحكمي له. و بانتهاء آجال صدور الحكم دون تقديم أي بيان للوفاة، تحتفظ هيئة الضمان الإجتنماعي بحقها في المطالبة القضائية لاسترداد المبالغ المدفوعة.
و على ذلك نرى و نقترح تعميم هذه الحالة و تطبيقها على كافة الأشخاص المؤمن لهم اجتماعيا أيا كان قطاع النشاط الذي يعملون به. ذلك أن تطبيق القواعد العامة المقررة لحالة المفقود من شأنه أن يسبب ضرر مؤكد لذوي حقوقه، خاصة و التأمينات الإجتماعية كما سبق و أشرنا إليه تهدف إلى مواجهة الخطر الإجتماعي، و أن خطر الفقدان من الإخطار الإجتماعية التي تعترض المؤمن له شأنها في ذلك شأن خطر الوفاة و خطر العجز و باقي الأخطار الأخرى. مع إلزام هيئات الضمان الإجتماعي بتقديم إعانات دورية لذوي حقوق المفقود حتى قبل صدور الحكم بالوفاة الحكمي.
المطلب الثاني: الأداءات المستحقة للمستفيد من التأمين في حال تحقق الأخطار
التي تغطيها التأمينات الإجتماعية.
لما كان الهدف من إحداث نظام التأمينات الإجتماعية يرمي إلى اتخاذ الإجراءات الكفيلة بمواجهة نوع محدد من الأخطار التي تعترض المؤمن له أو الأشخاص الذين يكفلهم، فإن التشريع الخاص بالتأمينات الإجتماعية قد نص على استفادة الأشخاص الذين يشملهم التأمين من الحقوق التأمينية و التي تتمثل في الأداءات التي تمنحها صناديق الضمان الإجتماعي في حال تحقق واحد أو أكثر من تلك المخاطر. و تتمثل أداءات التأمينات الإجتماعية فيما يلي:
الفرع الأول: بالنسبة للمرض و الولادة.
تنشأ للعامل المصاب حقوق قبل صناديق الضمان الإجتماعي تتمثل في حقه في العلاج و الرعاية الطبية، بالإضافة إلى الحقوق المالية. كما أن نفس الحقوق تنشأ للمرأة العاملة أو المستفيدة من التأمين بحسب الحالة فيما يتعلق بحالة الأمومة باعتبارها كما سبق و أن أشرنا إليه من الحالات المرضية. و هذه الحقوق تناولتها المواد 07 و ما يليها و 23 و ما يليها من القانون 83/11 و هي منظمة على النحو التالي.
أولا: الحق في العلاج و الرعاية الطبية. يقصد بالعلاج و الرعاية الطبية، تقديم الخدمات و المستلزمات العلاجية المختلفة التي يستلزمها مرض المنتفع بالتأمين أو تعويضها، و التي تتمثل في الأداءات العينية لهيئات الضمان الإجتماعي. حيث يتم التكفل بمصاريف العناية الطبية و العلاجية و الوقائية للمستفيد من التأمين و ذلك من خلال تغطية الخدمات التي يؤديها لهم الأطباء بما فيهم الأخصائيون و الإقامة بالمستشفى أو المركز المتخصص، و كذا الفحوص البيولوجية و علاج الأسنان و استخلافها الإصطناعي الخاص بالأجهزة الوظيفية أو العلاجية أو تلك الضرورية لممارسة بعض المهن المحددة عن طريق التنظيم طبقا للمادة 11 من القانون 83/11. إضافة إلى النظارات الطبية و الأجهزة و الأعضاء الإصطناعية البديلة و الجبارة الفكية و الوجهية و إعادة التدريب الوظيفي للأعضاء، و كذا النقل بسيارة الإسعاف أو غيرها من وسائل النقل عندما تقتضي حالة المريض ذلك. و على العموم، فإن قائمة الخدمات الطبية و العلاجية التي تشملها الأداءات العينية للتأمين على المرض و الواردة في المادة 08 من القانون 83/11 ليست واردة على سبيل الحصر و إنما يجوز إتمامها بموجب قائمة إضافية تصدر بموجب مرسوم.
كما تتكفل هيئة الضمان الإجتماعي بمصاريف تنقل المستفيد من التأمين عند الإقتضاء في حال تم استدعاءه من أجل مراقبة طبية أو خبرة أو في إطار عمل لجنة العجز أو في حالة ما إذا استحال عليه متابعة العلاج في بلدية إقامته، إذا كانت طبيعة العلاجات الطبية المقدمة غير متوفرة فيها. و هي الحالة التي جاءت بها المادة 09 من القانون 83/11 و التي نصت على أنه " يتم التكفل بمصاريف تنقل المؤمن له، أو ذوي حقوقه، أو عند الإقتضاء مرافقه ضمن الشروط المحددة بموجب التنظيم، إذا تم إستدعاءه من أجل مراقبة طبية أو خبرة من قبل هيئة الضمان الإجتماعي أو لجنة العجز أو عندما يستحيل العلاج في بلدية إقامته. "
و على هذا تتكفل هيئة الضمان الإجتماعي بتسديد مبلغ المصاريف التي يدفعها المستفيد من التأمين بمناسبة تلقيه للعلاج في القطاعات غير المصنفة ضمن الهياكل الصحية العمومية
و ذلك على أساس نسبة 80 % من التعريفات المحددة عن طريق التنظيم. و يتم تطبيق هذه النسبة كذلك على المصاريف المدفوعة على الإستجمام و الحمامات المتخصصة مهما كانت طبيعة المؤسسة التي يتم فيها العلاج.
إلا أنه و فيما يتعلق بالحالات المحددة بالمادة 04 من المرسوم 84/27 الصادر في 11 فبراير 1984 المحدد لكيفيات تطبيق العنوان الثاني من القانون 83/11 و المعدل بموجب المرسوم 88/209 الصادر بتاريخ 18 أكتوبر 1988، فإن نسبة التعويض عن المصاريف الطبية و العلاجية ترفع إلى حدود 100% من التعريفات القانونية المحددة و ذلك في الحالات المرضية الإستثنائية لاسيما منها العلل الطويلة الأمد و الأمراض القلبية و الوراثية و أمراض الغدد و داء المفاصل الحاد و غيرها من الحالات المرضية الواردة على سبيل الحصر بالمادة 05 من المرسوم 84/27، و يشمل التعويض على أساس هذه النسبة مصاريف التزود بالدم أو المصل أو مشتقاتهما و أيضا تلك المتعلقة بوضع المولود في المحضنة و كذا مصاريف الإقامة بالمستشفى عندما تتجاوز مدتها الثلاثون (30) يوما أو عندما يتطلب العلاج توقف عن العمل لمدة متواصلة تفوق الثلاثة (03) أشهر و ذلك ابتداءا من أول يوم من الشهر الرابع (04). و المصاريف المتعلقة بالجبارة الفكية الوجهية، إعادة التدريب و التكييف الوظيفي و كذلك عندما تكون هذه التعويضات نتيجة الخدمات المقدمة للمؤمن له الحاصل على ريع حادث عمل أو مرض مهني يطابق معدل عجز قدره 50% على الأقل.بالإضافة إلى ذوي حقوق المؤمن له المتوفي و الذين احتفظ لهم بحق الإستفادة من الخدمات العينية و أيضا إذا كان المستفيد من التعويض حاصل على معاش عجز أو معاش تقاعد حل محل معاش العجز أو الحاصل على معاش تقاعد أو على منحة مقدمة لقدماء العمال الأجراء المسنين و لذوي حقوقهم إذا كان المبلغ الذي يستفيدون منه أقل أو يساوي مبلغ الأجر الوطني الأدنى المضمون. ففي كل هذه الحالات تكون نسبة التعويض في حدود نسبة 100% من التعريفات القانونية المحددة.
كما تغطي هيئة الضمان الإجتماعي نفقات العلاج بمياه الحمامات المعدنية و العلاج المتخصص الذي يصفه الطبيب لاسيما منها نفقات الرعاية الطبية و العلاج و الإقامة في المؤسسات العلاجية التي تعتمدها وزارة الصحة، و كذا مصاريف التنقل وذلك لمدة تتراوح ما بين 18 و21 يوم بالنسبة للعلاج بمياه الحمامات المعدنية للمدة المحددة بالوصفة الطبية بالنسبة للعلاج المتخصص على أن يتحمل المؤمن له النفقات المنصوص عليها في التعريفات المحددة على أساس نسبة 20% منها.
هذا وبالإضافة إلى تعويض المصاريف الطبية، العلاجية والصيدلانية تستفيد المرأة العاملة أو زوج المؤمن له اجتماعيا في باب التأمين على الولادة من تغطية وتعويض المصاريف المتعلقة بإقامتها وبإقامة مولودها ولو تعددوا بالمستشفى وذلك على أساس نسبة مئوية كاملة أي 100% شرط ألا تتعدى مدة الإقامة ثمانية (08) أيام. كما تخضع المستفيدة من التأمين في باب التأمين على الأمومة لفحوص طبية إجبارية منها ما يتم وقبل الولادة ومنها ما يتم بعدها وذلك تطبيقا لنص المادة 34 من المرسوم 84/27.
بحيث يتم لزوما إجراء أول فحص طبي كامل قبل انتهاء الشهر الثالث من الحمل وفحص قبلي خلال الشهر السادس منه على أن تنتهي الفحوص إجباريا بفحصين يجريهما مختصان بأمراض النساء والتوليد أحدهما قبل أربع أسابيع من الوضع في أقرب الحالات والآخر في أربعة أسابيع منه ( أي من الوضع) في أبعد الحالات وفي أقصى تقدير.
وتلتزم هيئة الضمان الإجتماعي بتقديم الأداءات حتى إذا تعلق الأمر بوضع عسير أو تبعات الوضع المرضي دون المساس بمدة الأداءات الممنوحة ونسبتها حيث أنها تكون مستحقة كاملة في الحدود المنصوص عليها قانونا في باب التأمين على الولادة.
وتستحق المستفيدة من التأمين جميع الأداءات المقررة في هذا الباب في حالة انقطاع الحمل الذي يحدث بعد نهاية الشهر السادس من تكوين الجنين ولو لم يولد الطفل حيا تطبيقا لنص المادة 35 من المرسوم 84/27.
وفي جميع الحالات لا يجوز لهيئة الضمان الاجتماعي أن تدفع الأداءات المستحقة للمستفيدين من التأمينات الاجتماعية خارج التراب الوطني.
و عموما تتولى هيئة الضمان الإجتماعي و تلتزم بتعويض النفقات العلاجية التي يدفعها المستفيد من التأمين، بإستثناء حالة ما إذا قصد طبيب أو صيدلية أو مؤسسة علاجية تربطها إتفاقية معها تسمح له بموجبها من الإستفادة من نظام الدفع من قبل الغير.
كما تتكفل هيئة الضمان الإجتماعي بالنفقات الناجمة عن مصاريف العلاج و الإقامة في الهياكل الصحية العمومية على أساس إتفاقيات مبرمة بينها و بين المؤسسات الصحية المعنية، لاسيما العمومية منها. و كل ذلك في حدود النسب و التعريفات المحددة بموجب التنظيم.
تلقي العلاج بالخارج: الأصل أن هيئات الضمان الاجتماعي لا تتكفل بتغطية نفقات العلاج بالخارج. إلا أنه إذا تعلق الأمر بعلاجات طارئة خلال الإقامة المؤقتة للمستفيد من التأمين بالخارج، كحالة العطل المدفوعة الأجر أو تربصات أو مهمات قصيرة المدى، فإنه يتم التكفل بالمصاريف المنفقة ضمن الشروط المطبقة في باب التأمين على المرض، على أن تحتفظ هيئة الضمان الاجتماعي بحقها في القيام بكل مراقبة طبية أو إدارية تراها ضرورية.
غير أنه إذا كانت طبيعة عمل أو دراسة المستفيد من التأمين تتطلب إقامة دائمة بالخارج على غرار الأعوان العاملين في البعثات الدبلوماسية و التمثيليات الجزائرية و أصحاب المنح الدراسية و المتربصين و كذا ذوي حقوقهم المقيمين معهم، فإن الأداءات المستحقة لهم من باب التأمين على المرض و الأمومة تتكفل بها هيئات الضمان الإجتماعي باعتبارهم ملحقين إجباريا بالنظام الجزائري للضمان الإجتماعي بما فيها التأمينات الإجتماعية.
و ما تجدر الإشارة إليه هو أن نسبة الأداءات العينية التي تقدمها هيئات الضمان الإجتماعي سواء كانت في شكل تغطية أو تعويض المصاريف و النفقات التي يدفعها المستفيد من التأمين لا تتماشى و لا تتوافق مع تكلفة العلاج التي ينفقها أو تتطلبها الحالة المرضية له باعتبار أن التعويضات الممنوحة محددة على أساس سعر مرجعي أصبح لا يمثل سوى نسبة ضئيلة مقارنة بالتكاليف التي تتطلبها التكاليف الطبية و العلاجية حاليا.
و على هذا و من أجل تفعيل الدور الحقيقي لهيئات الضمان الاجتماعي في تحقيق التوازن الاجتماعي و التكفل بالمستفيدين من التأمين في إطار مواجهة الأخطار الاجتماعية و النفقات غير العادية التي تتطلبها، نرى أنه من الضروري تحيين الأسعار المعتمدة بشكل يجعل التعويضات المستحقة و الممنوحة تتناسب حقيقة مع التكاليف التي يتحملها المستفيدون من التأمين خاصة منها تلك المتعلقة بالمصاريف الطبية و العلاجية و الإقامة بالمصحات و عيادات الولادة.
ثانيا: الحقوق المالية. بالإضافة إلى الحق في العلاج، ينشأ للمستفيد من التأمين في باب التأمين على المرض و على الولادة الحق في الأداءات النقدية. بحيث يحق للعامل الذي يتعرض لعجز سواء كان بدني أو عقلي يمنعه من مواصلة عمله أو استئنافه الحق في تعويضة يومية عن الأجر الذي يتقاضاه و ذلك على النحو التالي:
1/ بالنسبة للتعويض في حالة المرض. تختلف الحقوق المالية المتمثلة في الأداءات النقدية باختلاف السبب أو العلة التي أصابت المؤمن له اجتماعيا. بحيث يستفيد المؤمن له اجتماعيا من تعويضة يومية تحسب على أساس نسبة 100% أي قيمة ما يعادل كامل الأجرة التي كان يتقاضاها و ذلك إما لتعرضه أو إصابته بإحدى العلل الطويلة الأمد كما هي واردة في المادة 21 من المرسوم 84/27، أو في حال ما إذا تطلبت الحالة الصحية للمؤمن له الدخول إلى المستشفى و لو بسبب مرض من غير الأمراض الطويلة الأمد.
و عليه يستحق المؤمن له تعويض عن أجره كاملا بعد اقتطاع اشتراك الضمان الإجتماعي و الضريبة، على ألا تتعدى مدة الإستفادة من هذه الأداءات النقدية الثلاث (03) سنوات فيما عدا حالة التوقف الذي يتبعه استئناف العمل لمدة سنة كاملة على الأقل ففي هذه الحالة يستفيد المؤمن له من أجل جديد مدته ثلاث (03) سنوات أخرى.
غير أنه و فيما يتعلق بالأمراض من غير العلل الطويلة الأمد، فإن استحقاق التعويضات اليومية يكون عن كل يوم توقف فيه المؤمن له عن العمل، و يتم إحتساب مبلغ تعويض الأجر على أساس نسبة 50% من الأجر اليومي بعد اقتطاع اشتراك الضمان الإجتماعي و الضريبة، و ذلك إبتداءا من اليوم الأول (01) إلى غاية اليوم الخامس عشر (15) الموالي للتوقف عن العمل. و تتحول إلى نسبة 100% من الأجر اليومي أي ما يعادل الأجرة كاملة إبتداءا من اليوم السادس عشر (16) الموالي للتوقف عن العمل. شرط ألا تتجاوز قيمة واحد من ستين (1/60) أو واحد من ثلاثين (1/30) حسب الحالة من الأجر الذي كان يتقاضاه و المعتمد كأساس في حساب الإشتراكات، دون أن تقل قيمتها عن (08) مرات المبلغ الصافي لمعدل الساعات للأجر الوطني الأدنى المضمون، و منه فإذا كان مبلغ التعويضة اليومية أقل من ذلك وجب على هيئة الضمان الإجتماعي تعديله و رفعه إلى الحد الأدنى للأجر الوطني الأدنى المضمون.
و في جميع الأحوال لا يجب أن يستفيد المؤمن له أكثر من ثلاثمائة (300) تعويضة يومية إذا ما استمرت الحالة المرضية للمؤمن له أكثر من سنتين متتاليتين و لو بسبب علل مختلفة.
2/ بالنسبة للتعويض في حالة الولادة. باعتباره من الحالات المرضية، ينشأ للمرأة العاملة إذا ما اضطرتها حالتها الصحية المرتبطة بحالة الحمل و الوضع إلى التوقف عن العمل الحق في تعويضة يومية كاملة أي بنسبة 100% من الأجر يومي الذي تتقاضاه بعد اقتطاع المبالغ المستحقة لهيئة الضمان الإجتماعي و التي تمثل نسبة الإشتراك بالإضافة إلى المبالغ المستحقة لمصالح الضرائب، و ذلك لمدة أربعة عشر (14) أسبوعا متتاليا تبدأ على الأقل ستة (06) أسابيع منها قبل التاريخ المحتمل للولادة. و تقوم هيئة الضمان الإجتماعي وجوبا بتعديل مبلغ التعويضة اليومية المستحقة و رفعه إلى حدود ثمانية (08) أضعاف المبلغ الصافي لمعدل الساعات للأجر الوطني الأدنى المضمون إذا كان أقل من ذلك، بعد أن يتم حسابه بناءا على الوثائق التي تقدمها المؤمن لها وجوبا و التي تتمثل في شهادة تبين تاريخ الإنقطاع عن العمل و مبلغ الرواتب الأخيرة.
و عليه، يطرح التساؤل حول طبيعة الأداءات النقدية التي تقدمها هيئات الضمان الإجتماعي.
هل تعتبر تعويض أم أجر؟. تعتبر الأداءات النقدية المستحقة للمستفيد من التأمين الذي تضطره حالته الصحية إلى التوقف عن العمل بمثابة تعويض عن الأجر الذي يتوقف صرفه له بسبب تخلفه عن عمله إلى حين شفائه أو ثبوت عجزه المستديم أو حدوث وفاته. على اعتبار أن العلة من منحها هي حيلولة الإصابة بينه و بين أداءه لعمله. كما أن طبيعة الأجر تقتضي أن يمنح مقابل أداء عمل ما، و بما أن المستفيد من التأمين في حالة توقف عن ممارسة النشاط المهني بسبب الإصابة فلا يمكن القول بأن هذه الأداءات أجرا و إنما هي تعويض. و هي النتيجة التي خلص إليها القضاء المقارن من خلال قرارات محكمة النقض المصرية في الطعن رقم 28 بجلسة 16/12/1976 و في الطعن رقم 814 بجلسة 17/06/1979 و في الطعن رقم 19 بجلسة 11/04/1983.
الجمع بين التعويض المالي و الأجر باعتبار أن الأداءات النقدية التي تقدمها هيئة الضمان الإجتماعي للمؤمن له الذي يمنعه عجز بدني أو عقلي من مواصلة عمله بمثابة تعويض عن الأجر الذي يفقده نتيجة توقفه عن أداء عمل، فإنه لا يجوز له ممارسة أي نشاط مهني تحت طائلة سقوط حقه في الإستمرار من الإستفادة من التعويضات اليومية. و بالنتيجة فإنه لا يجوز للمستفيد من الأداءات النقدية لهيئات الضمان الإجتماعي أن يجمع بينها و بين اجر يتقاضاه عن ممارسة نشاط مهني مهما كان.
إلا أنه و في حالات خاصة، و بالرجوع إلى الحكم الوارد في المادة 17 من القانون 83/11 يتبين لنا بأنه يجوز للمؤمن له أن يستفيد من التعويض و الأجر في آن واحد و ذلك بصفة كلية أم جزئية، إذا تقرر من خلال المعاينة الطبية بأن العمل المؤدى من المستفيد كفيل بمساعدته على تحسين حالته الصحية، أو أنه إذا اقتضت الضرورة إلى إعادة تدريبه وظيفيا، و إعادة تأهيله مهنيا حتى يتمكن من شغل منصب عمل مناسب لحالته. و في جميع الحالات، لا يجوز أن تتعدى فترة العمل هذه سنة واحدة (01) من مجموع السنوات الثلاث (03). على أن يحتفظ المؤمن له بالحق في الأجر الذي كان يتلقاه سابقا أي قبل تعرضه لمرض.
الفرع الثاني: بالنسبة العجز و الوفاة.
باعتبارها كذلك من المخاطر الإجتماعية التي تكفلها و تغطيها التأمينات الإجتماعية، يستفيد المؤمن لهم اجتماعيا أو ذوي حقوقهم بحسب الحالة من معاش تتكفل هيئة الضمان الإجتماعي بتسديده. ذلك أن خطر العجز أو خطر الوفاة يعتبران من الأخطار المحتملة الوقوع في أية مرحلة من عمر الإنسان، بالإضافة إلى ما يترتب عليه من فقدان المؤمن له أو ذوي حقوقه القدرة على الكسب و انقطاع مورد رزقهم. مما أدى بنظم التأمينات الإجتماعية إلى إعطاءه أهمية كبرى بهدف علاج الآثار المترتبة عنها سواء العاجلة منها أم الآجلة، و ذلك ما سوف سنتعرض إليه فيما يأتي.
أولا: الأداءات المتعلقـة بحالـة العجـز. و هي تتمثل في مجموع الأداءات النقدية و العينية المستحقة لفائدة المؤمن له في حال تعرضه إلى إصابة تجبره على التوقف عن ممارسة عمله، و هي على النحو التالي:
1/ الحقوق المالية لصاحب معاش العجز. كما أسلفنا سابقا، فإن تأمين العجز يهدف إلى إفادة المؤمن له الذي يضطره العجز إلى الإنقطاع عن عمله من معاش عجز. و منه يحق لكل من منعه عجزه من مزاولة نشاطه المهني الحصول على معاش بشرط ألا يبلغ السن القانونية التي تخول له الحق في الإحالة على التقاعد، لأنه في هذه الحالة لا يقبل طلبه المتعلق بمعاش العجز و يتم إحالته مباشرة على نظام التقاعد.
غير أن المؤمن له الذي لا يستوفي شرط مدة العمل فإن شرط السن لا يسري عليه. أي لا يحال على نظام التقاعد و لو كانت سنه تسمح له بذلك.
أما إذا تم قبول طلب معاش العجز، يستفيد المؤمن له من مبلغ معاش بما يتناسب مع الصنف المحدد لطبيعة و نسبة عجزه كما هو محدد في المواد 36 و 37 من القانون 83/11 و التي تصنف العجز إلى ثلاث (03) أصناف من حيث تحضير مبلغ العجز.
الصنف الأول: و يستفيد من مبلغ معاش سنوي يعادل ما نسبته 60% من الأجر السنوي المتوسط للمنصب الذي كان يشغله قبل إصابته.
الصنف الثاني: يستفيد المؤمن لهم المدرجون في هذا الصنف من مبلغ معاش عجز سنوي محسوب على أساس 80% من الأجر السنوي المتوسط للمنصب الذي كان يشغله قبل ثبوت العجز.
الصنف الثالث: يحق للمؤمن لهم المدرجون ضمن هذا الصنف أن يستفيدوا من مبلغ سنوي لمعاش عجز يقدر ب 80% من الأجر السنوي المتوسط للمنصب الذي كان يشغله، مع زيادة نسبة 40% منه، و التي تمثل مقابل مساعدة الغير للمؤمن له المصاب، باعتبار أن المصنفون عجزة من الصنف الثالث هم من الذين يحتاجون دوما إلى مساعدة الغير في القيام بالوظائف اليومية. على ألا تقل هذه الزيادة عن إثني عشر ألف 12.000,00 دينار.
و في جميع الحالات لا يجوز أن يقل المبلغ السنوي لمعاش العجز مهما كان الصنف الذي ينتمي إليه المؤمن له عن 75% من المبلغ السنوي للأجر الوطني الأدنى المضمون. على أن تلتزم هيئة الضمان الإجتماعي بدفعه شهريا و مباشرة عند حلول أجل استحقاقه.
و الملاحظ أن تصنيف العجز على النحو السابق يخص فقط العمال الأجراء دون سواهم. ذلك أنه و بالرجوع إلى المرسوم 85/35 المتعلق بالضمان الإجتماعي للأشخاص غير الأجراء الذين يمارسون عملا مهنيا. فإن قيمة المبلغ السنوي لمعاش العجز لهذه الفئة تحسب في جميع الحالات على أساس 80% من الدخل السنوي الخاضع لإشتراك الضريبة بعنوان الضريبة على الدخل الذي يصرح به المؤمن له، مع الأخذ بعين الإعتبار حالة المؤمن له و حاجته إلى مساعدة الغير، بحيث يتم رفع مبلغ المعاش في هذه الحالة بنسبة 40%. كل ذلك في حدود الحد الأقصى المقدر بثماني (08) مرات المبلغ السنوي للأجر الوطني الأدنى المضمون. أي أن قيمة مبلغ معاش العجز لا يجوز أن تتجاوز الحد الأقصى مهما بلغ المبلغ السنوي المصرح به و الخاضع للإشتراك.
مراجعة معاش العجز يجوز مراجعة مبلغ المعاش تبعا لتطور الحالة الصحية للمؤمن له و تغير حالة العجز، فباعتباره من طبيعة مؤقتة، يجوز لهيئة الضمان الإجتماعي أن تراجع مبلغ المعاش بأن تعدله أو ترفع في قيمته إذا تبين لها بعد الفحوص الطبية التي يخضع لها المؤمن له وجوبا بأن حالته لصحية قد تغيرت سواء بالشفاء أو الإنتكاس بحسب الحالة.
كما يجوز لها أيضا أن توقف دفعه إذا ثبت بأن قدرة المستفيد منه على العمل تتجاوز 50%.
و يبقى عبئ إثبات ذلك على هيئة الضمان الإجتماعي من خلال الإجراءات الفحوصات الطبية التي يستفيد منها المؤمن له.
هذا و يسقط الحق في الإحتفاظ بمعاش العجز في حال ممارسة نشاط مهني حيث تلغى مستحقات العجز المدفوعة للمستفيدين من الصنف الثاني و الثالث بانتهاء شهر الإستحقاق الذي مارس خلاله نشاط مأجور أو غير مأجور. ذلك أن ممارسة أي نشاط مهني يعتبر كقرينة لتحسن الحالة الصحية للمستفيد من التأمين من جهة، و من جهة أخرى فإنه فلا جدوى من الإستمرار في منح المعاش ما دام أن المستفيد من التأمين يتلقى أجرا عن نشاطه باعتبار أن طبيعة المعاش تشكل تعويض عن الأجر.
2/ الحق في العلاج و الرعاية الطبية. بالإضافة إلى الحقوق المالية، يستفيد المؤمن له العاجز و ذوي حقوقه من التأمين على خطر المرض على النحو الذي سبق شرحه في المبحث الأول، سواء تعلق ذلك بالعلل المرضية التي يتعرض لها بعد إصابته و ثبوت عجزه عن العمل. أو فيما يتعلق بحالة الحمل و الوضع بالنسبة للمرأة العاملة أو التي تستفيد من التأمين. على أن تستوفي جميع الشروط القانونية التي تخول الحق في العلاج و في الرعاية الطبية في باب التأمين على المرض و التأمين على الولادة.
ثانيا: الأداءات المتعلقـة بحالـة الوفــاة. و هي تشمل مجموع الأداءات و الحقوق التي تكفلها هيئة الضمان الإجتماعي و المستحقة لذوي حقوق المؤمن له المتوفي بما تشمله من الأداءات العينية و أخرى نقدية.
1/ الحقوق المالية لذوي حقوق المؤمن له إجتماعيا. كما سبق و أشرنا إليه، فإن تأمين الوفاة موجه إلى إفادة ذوي حقوق المؤمن له المتوفي من منحة وفاة تدفع فورا و دفعة واحدة بما يعادل ما قيمته اثنتي عشرة (12) مرة الأجر الشهري الأكثر نفعا المتقاضى خلال السنة السابقة لوفاة المؤمن له و المعتمد كأساس لحساب الإشتراكات. بمعنى أن يتم حساب رأسمال الوفاة على أساس أعلى مرتب خلال السنة التي تسبق واقعة الوفاة و الذي يضاعف اثنتي عشرة (12) مرة أي ما يعادل أجرة سنة كاملة من العمل.
و فيما يتعلق بالمؤمن له الذي يمارس نشاط مهني غير مأجور، فإن حساب المنحة التي تمثل رأسمال الوفاة التي يستفيد منها ذوي حقوقه يتم على أساس الدخل السنوي المصرح به و الخاضع للإشتراك و الذي يعتمد في حسابه على الدخل السنوي الخاضع للضريبة بعنوان الضريبة على الدخل و في حدود السقف السنوي المقدر بثماني (08) مرات المبلغ السنوي للأجر الوطني الأدنى المضمون.غير أنه لا يجوز بأي حال من الأحوال أن يقل أن يقل هذا المبلغ عن إجمالي المبلغ السنوي للأجر الوطني الأدنى المضمون.
2/ الحق في العلاج و الرعاية الطبية. يستفيد ذوي حقوق المؤمن له اجتماعيا المتوفي كما هم محددون بموجب التشريع المتعلق بالتأمينات الإجتماعية من الأداءات العينية المقررة في باب التأمين على المرض بما تشمله من تغطية للنفقات الطبية و العلاجية و الصيدلانية أو تعويض المصاريف التي تنفق بمناسبتها.
كما تستفيد زوج المؤمن له المتوفي من الأداءات العينية في باب التأمين على الولادة و التي تتمثل في تعويض المصاريف الطبية و العلاجية بالإضافة إلى التكفل بمصاريف الإقامة بالمستشفى أو تعويضها، و ذلك على النحو الذي سبق شرحه.
المبحث الثاني: نطاق سريان التأمينات الإجتماعية من حيث الأشخاص و شروط الإستفادة منها.
بإعتبار أن قانون الضمان الإجتماعي عموما، و قانون التأمينات الإجتماعية على وجه الخصوص يهدف إل إقامة العدل الإجتماعي بين الأفراد و حمايتهم. و الحماية التي يوفرها تزداد مع مرور الوقت إتساعا وعمقا، بحيث تمتد لتشمل جميع الطبقات الإجتماعية، و بصفة خاصة الطبقة العاملة. و تزداد عمقا لتغطي كافة المخاطر التي تهدد الإنسان في يومه و مستقبله و ذلك بتوفير حماية فعلة و مؤكدة.
و على ذلك، توسعت الإتجاهات الحديثة للتأمينات الإجتماعية لكي تشمل أكبر عدد من الأفراد بغض النظر عن الإعتبارات الطبقية أو المهنية. و منه أصبحت تشريعات التأمينات الإجتماعية متميزة بذاتها عن تشريعات العمل، نظرا لشمول تطبيقها على سائر المواطنين .
و بالتالي فإن التوسع في التأمينات الإجتماعية من حيث الأشخاص يترتب عليه ثبوت الحق في الأمان بشكل مباشر للمستفيد.
و تحديد الأشخاص الذين ستفيدون من التأمينات الإجتماعية يتطلب إبراز العناصر التالية.
المطلب الأول: سريان قانون التأمينات اﻹجتماعية من حيث الأشخاص.
لقد عمل قانون التأمينات اﻹجتماعية على توحيد أحكامه بالنسبة لكافة العاملين سواء من كان يعمل منهم في القطاع الخاص أو العام. و قد كان القصد من وراء ذلك تحقيق المساواة بين كافة العاملين من حيث المزايا التأمينية . ومن هنا كان تقرير المشرع سريان أحكام القانون محل الدراسة على كافة العاملين سواء في أجهزة الدولة أو الهيئات العامة أو المؤسسات اﻹدارية أو في القطاع الخاص.
الفرع الأول: فئة العمال ومن في حكمهم.
تنص المادة الثالثة (3) من القانون 83/11 على أنه " يستفيد من أحكام هذا القانون كل العمال سواء كانوا أجراء أم ملحقين بالأجراء، أيا كان قطاع النشاط الذي يعملون فيه و النظام الذي كان يسري عليهم قبل تاريخ دخول هذا القانون حيز التطبيق". كما نصت المادة الرابعة (04) منه على أن " يستفيد من الأداءات العينية الأشخاص الطبيعيون غير الأجراء الذين يمارسون بالفعل لحسابهم الخاص نشاطا حرا صناعيا أو تجاريا أو حرفيا أو فلاحيا أو أي نشاط آخر مماثل وفق الشروط المحددة في التنظيم المعمول به. كما يستفيد الأشخاص المذكورين أعلاه من أداءات التقديم المتمثلة في منحة الوفاة و العجز."
و يعتبر عمالا أجراء وفقا لأحكام القانون 90/11 حسب المادة الثانية(2) منه كل الأشخاص الذين يؤدون عملا يدويا أو فكريا مقابل مرتب في إطار التنظيم و لحساب شخص آخر طبيعي أو معنوي عمومي أو خاص.
كما يدخل في مفهوم العمال، الأشخاص المشبهين بالأجراء و الذين يستفيدون من جميع خدمات التأمينات اﻹجتماعية، العمال الذين يباشرون عملهم في المنزل ولو كانوا يملكون كامل الأدوات اللازمة لعملهم أو جزءا منها، والأشخاص الذين يستخدمهم الخواص لاسيما خدم المنازل والبوابون والسواقون والخادمات والممرضات والأشخاص الذين يمارسون حراسة الأطفال في المنازل والمتمهنون الذين يتلقون أجرا شهريا يساوي نصف الأجر الوطني الأدنى المضمون أو يفوقه، والممثلون والفنانون الذين يتلقون مكافآت في شكل أجور أو تعويضات عن نشاطهم الفني.
وفي مجال خدمات التأمينات اﻹجتماعية المتعلقة بالمرض والأمومة فقط، يستفيد حمالو الأمتعة الذين يستخدمون في المحطات ﺇذا رخصت لهم المؤسسات المسيرة بذلك، وحراس مواقف السيارات الغير مأجورة المرخص لهم بذلك، طبقا للمواد 1 و 2 من المرسوم85/33 .
فكل هؤلاء وبالرغم من أنهم لا يدخلون في فئة العمال الأجراء إلا أنهم يستفيدون من خدمات التأمينات اﻹجتماعية حسب الحالة وذلك تطبيقا لمبدأ الحماية اﻹجتماعية.
كما يستخلص كذلك من أحكام المادة الثالثة(3) المذكورة أعلاه بأن اﻹستفادة من التأمينات اﻹجتماعية لا تقتصر على العمال الأجراء والمشبهين بالأجراء فحسب بل يمتد ليشمل حتى الموظفين والأعوان الذين يخضعون لأحكام تشريعية و تنظيمية خاصة. بمعنى كل من يمارس نشاطا مهنيا أو وظيفة عمومية حسب مفهوم القانون الأساسي العام للوظيفة العمومية أيا كان قطاع النشاط الذي ينتمي ﺇليه. بما في ذلك الموظفون العموميون الذين يمارسون نشاطهم في المؤسسات العمومية و اﻹدارات المركزية في الدولة والمصالح غير الممركزة التابعة لها والجماعات اﻹقليمية، والمؤسسات العمومية ذات الطابع الإداري، والمؤسسات العمومية ذات الطابع العلمي والثقافي والمهني، والمؤسسات العمومية ذات الطابع التكنولوجي. و على العموم كل من يشملهم مفهوم الموظف العمومي بالمعنى الشامل أي كل شخص طبيعي مكلف بوظيفة.
كما يشمل نظام التأمينات اﻹجتماعية أيضا العسكريين والملحقين بهم بما فيهم المستخدمون المدنيون طبقا لنص المادة 96 من القانون 83/11 تطبيقا لمبدأ وحدة النظام المكرس بموجب المادة الأولى(01) منه.
واستنادا على مبدأ ﺇقليمية القوانين أي تطبيق قوانين الجمهورية على كامل التراب الوطني والمكرس في مجال التأمينات اﻹجتماعية بموجب المادة السادسة (06) من نفس القانون، ينتسب وجوبا في التأمينات اﻹجتماعية كل الأشخاص الذين يشتغلون في التراب الوطني أيا كانت جنسيتهم سواء كانوا يعملون بأي صفة من الصفات وحيثما كان لصالح فرد أو جماعة من أصحاب العمل، ومهما كان مبلغ أو طبيعة أجرهم وشكل وطبيعة أو صلاحية عقد عملهم أو علاقتهم فيه، بما فيهم الأجانب المقيمون بالجزائر.
ويعتبر ﺇقامة الأجنبي شرط أساسي حتى يستفيد من أداءات التأمينات اﻹجتماعية ذلك أنه ﺇذا انتهت ﺇقامته في الجزائر فقد حقه في الإستفادة من تلك الخدمات.
كما يسري كذلك قانون التأمينات اﻹجتماعية على الأشخاص الطبيعيين أصحاب الأعمال و المهن الحرة الذين يشتغلون ويمارسون نشاطا لحسابهم الخاص ووفق الشروط المحددة في التنظيم المعمول به أيا كان المجال الذي يشتغلون فيه. فهو يسري على التجار الذين يعترف لهم بهذه الصفة وفقا للقانون التجاري، كما يسري على الحرفيين والصناعيين كذلك، كما يشمل أيضا نظام التأمينات اﻹجتماعية أصحاب المهن الحرة، كالمحامين والأطباء وجراحو الأسنان ﺇذا اعترف لهم بهذه الصفة بموجب القوانين التي تنظم هذه المهن.و يشترط أن تتحقق فيهم الشروط القانونية التي تخول لهم الحق في اﻹستفادة من أداءات التأمينات اﻹجتماعية والتي سنتعرض لها لاحقا.
الفرع الثاني: الفئات الأخرى.
لا يقتصر تطبيق قانون التأمينات اﻹجتماعية على فئة العمال والموظفين والأشخاص الطبيعيين الذين يمارسون نشاطا مهنيا فحسب وﺇنما يطبق كذلك على فئة أخرى من الأشخاص الذين يستفيدون من الأداءات العينية والنقدية بحسب طبيعة وحالة كل فئة.
فقد نصت المادة 5 من القانون 83/11على أنه " يستفيد من الأداءات العينية:
- المجاهدون وكذا المستفيدون من المعاشات بموجب التشريع الخاص بالمجاهدين ومعطوبي حرب التحرير عندما لا يمارسون أي نشاط مهني.
- الأشخاص المعوقون بدنيا أو عقليا الذين لا يمارسون أي نشاط مهني.
- الطلبة.
- المستفيدون من دعم الدولة لفائدة الفئات المحرومة والمعوزة."
وبموجب هذه المادة يستفيد المجاهدون وهم الأشخاص الذين شاركوا في ثورة التحرير الوطني مشاركة فعلية مستمرة وبدون انقطاع في هياكل جبهة التحرير الوطني و/أو تحت لوائها خلال الفترة ما بين أول نوفمبر 1954 و19 مارس 1962 ، سواء كانوا أعضاء جيش أو جبهة التحرير الوطني، من الأداءات العينية المتمثلة العلاج والرعاية الطبية التي تكفلها هيئات الضمان اﻹجتماعي في مواجهة جميع المخاطر التي تغطيها التأمينات اﻹجتماعية. ويتمتع بنفس الحقوق كل الأشخاص الذين يستفيدون من المعاشات بموجب التشريع الخاص بالمجاهدين والذين يتمثلون في ذوي حقوق الشهداء وذوي حقوق المجاهدين المحددين بموجب المواد 13 و14 من القانون 99/07 المتعلق بالمجاهد والشهيد وهم أصول الشهيد أرملته أو أرامله، بناته وأبناءه، وأصول المجاهد، الأرملة أو الأرامل الذين يستفيدون من المنح التعويضية.
كما يعتبر كذلك من المستفيدين بموجب التشريع الخاص بالمجاهدين الضحايا المدنيون الذين أصيبوا بجروح أثناء ثورة التحرير الوطني أو بسبب أحداثها وذوي حقوق الضحايا وأصول القصر الذين توفوا خلال هذه الأحداث . باﻹضافة ﺇلى ضحايا المتفجرات الذين أصيبوا بفعل الألغام المتفجرة المتبقية من العهد اﻹستعماري وذوي حقوقهم.
ويعد أيضا من المستفيدين من المعاشات، معطوبي الحرب الذين أصيبوا بجروح أو أمراض بسبب مشاركتهم في ثورة التحرير الوطني.
ويستفيد كذلك من الأداءات العينية للتأمينات اﻹجتماعية الأشخاص المصابون بإعاقات بدنية أو عقلية يستحيل معها ممارسة نشاط مهني، ويلتزم المستفيد بإثبات الإعاقة بشهادة طبية على أن تحتفظ هيئة الضمان اﻹجتماعي بحقها في إجراء الفحوص اللازمة عليه للتأكد منها و تقديرها.
كما يتمتع كذلك من اشتراكات الخدمة في التأمينات اﻹجتماعية في باب الأداءات العينية فقط الطلبة الذين يزاولون دراستهم التدرجية أو ما بعد التدرج في المعاهد و الجامعات والمعاهد المتخصصة. بالإضافة إلى الفئات المحرومة والمعوزة في المجتمع والتي تصنف في فئة المحدودي أو المعدومي الدخل الذين يستفيدون من دعم الدولة.
ويعتبر من قبيل هذه الفئة، الأشخاص غير المؤمن لهم ﺇجتماعيا الذين لديهم دخل يساوي أو يقل عن 50% من المبلغ الشهري الأدنى لمعاش التقاعد والذي يمثل 75% من المبلغ الشهري للأجر الوطني الأدنى المضمون .
ويمتد التأمين كذلك إلى ذوي حقوق الأشخاص الذين ينتمون إلى هذه الفئة على أن يستوفوا الإجراءات القانونية التي تثبت صفتهم كمحرومين وتمنحهم الحق في الإستفادة من خدمات التأمينات الإجتماعية لاسيما الأداءات العينية منها وذلك طبقا للمرسوم التنفيذي رقم 01/12 الذي يحدد كيفيات الحصول على العلاج لفائدة الأشخاص والفئات المحرومة غير المؤمن لهم إجتماعيا.
وفي إطار تطبيق هذه المادة أي المادة 05 من القانون 83/11، صدر المرسوم رقم 85/34، والذي بموجبه تم تحديد مجال ﺇستفادة الفئة المدرجة ضمن الأصناف الخاصة للمؤمن لهم إجتماعيا من أداءات التأمينات الإجتماعية وفق الشروط المقررة بالمادة الأولى(01) منه على النحو التالي:
أولا: في باب جميع خدمات التأمينات اﻹجتماعية.
تشمل التغطية كل من:
- العمال الذين يمارسون عملهم في المنزل.
- الأشخاص الذين يستخدمهم الخواص.
- الفنانون والممثلون الذين يشاركون في التمثيل.
- البحارة والصيادون الذين يبحرون مع الصياد صاحب العمل.
- الصيادون أصحاب العمل المحاصون والمبحرون.
- المتمهنون الذين يتلقون أجرا يساوي نصف الأجر الوطني الأدنى المضمون أو يفوقه.
ثانيا: وتشمل التغطية من باب الخدمات العينية على المرض وعلى الأمومة فقط، الأشخاص الآتي بيانهم:
- الحمالون الذين يشتغلون في محطات السكك الحديدية متى رخصت لهم المؤسسة بذلك.
- حراس مواقف السيارات الغير مدفوعة الأجر متى رخصت لهم المصالح المختصة بذلك.
- الطلبة.
ثالثا: ويستفيد أيضا من الأداءات العينية في باب تأمين المرض و تأمين الوفاة.
- ذوي الحقوق المحبوسين الذين يقومون بعمل شاق.
رابعا: وفي باب الخدمات العينية في تأمين المرض والأمومة يستفيد:
- المجاهدون و أصحاب المعاشات بمقتضى التشريع الخاص بالمجاهدين وضحايا حرب التحرير الوطني.
- المعوقون.
- أصحاب المعاشات وريوع الضمان الإجتماعي.
- المستفيدون من التعويض على الأنشطة ذات المنفعة العامة والمنحة الجزافية للتضامن المنصوص عليها في المرسوم التنفيذي رقم 94/336 .
كما يدخل في مجال فئة الأشخاص الذين يستفيدون من الخدمات العينية التأمينات الإجتماعية من باب التأمين على المرض والتأمين على الولادة رغم عدم ممارستهم لنشاط مهني، الأشخاص العاطلين عن العمل بسبب عجز مثبت قانونا أو حادث عمل أو مرض مهني يساوي نسبة عجز 50% أو يزيد عنها. والأشخاص المحالون على نظام التقاعد أو التقاعد المسبق . وعلى العموم مجموع الأشخاص أصحاب المعاشات والذين يستفيدون من ريوع الضمان الإجتماعي سواء كانت ريوع مباشرة أو منقولة بما فيها تلك المستحقة عن حوادث العمل والأمراض المهنية والتقاعد وذلك طبقا للمواد 69 و70 من القانون 83/11 التي حددت مجموع المستفيدين الذين يحق لهم الإنتفاع من الأداءات العينية للمرض والولادة في إطار التأمينات الإجتماعية وذلك على سبيل الحصر .
كما يستفيد وبصفة استثنائية حسب المادة 56 مكرر ويحتفظون بالحق في الأداءات العينية للتأمينات الإجتماعية الأشخاص الذين ينقطعون عن الخضوع للضمان الإجتماعي بسبب انتهاء أو التوقف عن النشاط، ويتعلق الأمر بالأشخاص الذين لا ينتمون إلى فئات المستفيدين من معاش أو منحة في مجال الضمان الإجتماعي، ذلك أنه وبالرغم من انقطاعهم عن ممارسة نشاطهم وتوقف انتسابهم إلى هيئات الضمان الإجتماعي إلا أن حقهم في الاستفادة من الأداءات العينية يستمر طيلة مدة قد تصل إلى اثني عشرة (12) شهرا وذلك بحسب مدة العمل الفعلية التي قضاها العامل خلال السنة التي تسبق تاريخ التوقف عن النشاط، بحيث يستفيد العامل من الحق في الحفاظ على الأداءات العينية لمدة ثلاثة (03) أشهر إذا كان قد اشتغل ثلاثون (30) يوما أو مائتي(200) ساعة. و يستفيد كذلك من خدمات الأداءات العينية لمدة ستة(06) أشهر العامل الذي يثبت ممارسته الفعلية لنشاط خلال ستون (60) يوما أو أربعمائة (400) ساعة. ويستفيد أيضا العامل الذي يثبت أنه عمل مدة مائة وعشرون (120) يوما أو ثمانمائة (800) ساعة من الحق من الأداءات العينية طيلة مدة اثني عشرة (12) شهرا التي تلي تاريخ التوقف عن النشاط.
وتحتسب مدة الممارسة التي تحدد على أساسها مدة الإستفادة من الأداءات العينية للتأمينات الإجتماعية في جميع الحالات خلال السنة التي تسبق انتهاء النشاط.
الفرع الثالث: ذوي الحقوق للمؤمن له.
يضمن قانون التأمينات الإجتماعية لذوي حقوق المؤمن له ﺇجتماعيا وبموجب المادة 66 منه الحق في الإستفادة من الخدمات العينية للتأمينات الإجتماعية في باب التأمين عن المرض، وذلك بتغطية النفقات الطبية والعلاجية بما فيها تلك المتعلقة بخطر الولادة بالنسبة لزوج المؤمن له إجتماعيا دون باقي ذوي الحقوق باعتباره حالة من الحالات المرضية كما سبق وأشرنا إليه، غير أن التقديمات المتعلقة بحالة العجز فلا يستفيد منها سوى المؤمن له باعتبارها مقررة لمصلحته ومرتبطة بصفته أي أن التعويضات يستفيد منها المؤمن لها ﺇجتماعيا شخصيا.
وباعتبار الطابع الخاص لقوانين التأمينات الإجتماعية فإن المقصود بذوي الحقوق في مفهومه يختلف عنه في مفهوم القوانين الأخرى، ذلك أنه بالإضافة إلى أفراد أسرة المؤمن له فهو يشمل الأشخاص المكفولين من طرفه أو الذين يتولى رعايتهم لاسيما الحواشي من الدرجة الثالثة (03) من الإناث الذين ليس لديهم أي دخل، بالإضافة إلى أصوله و أصول زوجه الذين لا تتجاوز مواردهم الشخصية المبلغ الأدنى لمعاش التقاعد.
وقد حددت المادة 67 من القانون 83/11 المعدلة والمتممة للمادة 30 من الأمر 96/17 الأشخاص الذين لهم صفة ذوي الحقوق في نظر التشريع الخاص بالضمان الإجتماعي ويتعلق
الأمر ب:
أولا: زوج المؤمن له الذي لا يمارس نشاطا مهنيا مأجورا يخوله الحق في الإستفادة من أداءات التأمينات الإجتماعية بصفته هذه. أو عندما لا تخوله هذه الصفة ذلك لعدم إستفاءه الشروط المنشئة لها بحكم نشاطه المهني.
ثانيا: الأولاد المكفولون البالغون أقل من ثمانية عشرة (18) سنة حسب مفهوم التنظيم المتعلق بالتأمينات الإجتماعية.
ويستفيد أيضا من التأمين باعتبارهم أولادا مكفولين:
- الأولاد البالغون أقل من خمس وعشرين (25) سنة والذين أبرم بشأنهم عقد تمهين يمنحهم أجرا يقل عن نصف الأجر الوطني الأدنى المضمون.
- الأولاد البالغون أقل من واحد وعشرين (21) سنة والذين يواصلون دراستهم، غير أنه في حالة ما إذا بدأ العلاج الطبي قبل سن الواحد والعشرين (21) فلا يعتد بشرط السن قبل نهاية العلاج.
- الأولاد المكفولون والحواشي من الدرجة الثالثة (03) المكفولون من الإناث بدون دخل مهما كان سنهم.
- الأولاد مهما كان سنهم الذين يتعذر عليهم ممارسة أي نشاط مأجور بسبب عاهة أو مرض مزمن.
ويحتفظ بصفة ذوي الحقوق الأولاد المستوفون شرط السن المطلوبة الذين تحتم عليهم التوقف عن التمهين أو الدراسة بحكم حالتهم الصحية.
ثالثا: ويعتبر من المكفولين كذلك أصول المؤمن له أو أصول زوجه عندما لا تتجاوز مواردهم الشخصية المبلغ الأدنى لمعاش التقاعد، أي ما يعادل 75% من الأجر الوطني الأدنى المضمون. على أن يثبت هذه الكفالة بموجب حكم قضائي أو عقد يحرر أمام الموثق مع وجود احترام جميع الشروط و الإلتزامات المفروضة وفقا لما هو مقرر في الفصل السابع (07) من القانون 84/11 المتضمن قانون الأسرة المعدل والمتمم و المتعلق بالكفالة. كما يستخلص من خلال قرار المحكمة العليا المؤرخ في 24/10/1995 في الملف رقم 129009 الذي قضى بقبول الطعن شكلا و رفضه موضوعا بعدما خلصت إلى عدم إعتبار الطاعنين كذوي حقوق للمؤمن له المتوفي. و مما جاء في حيثياته " حيث يتجلى من المادة المذكورة أن صفة ذوي الحقوق تمنح للأولياء المكفولين و ليس لكل الأولياء لمجرد أنهم أولياء."
و في قرارين آخرين صادرين بتاريخ 05/03/2008 إعتبر قضاة القسم الأول للغرفة الإجتماعية للمحكمة العليا في القرار رقم 01175/08 أن إثبات الكفالة شرط لإستحقاق ذوي حقوق المؤمن له المكفولين للأداءات النقدية المتمثلة في منحة الوفاة بحيث جاء في حيثياته. "....... منحة الوفاة يستفيد منها ذوي الحقوق كما هو مبين بأحكام المادة 67 السالفة الذكر و أن المطعون ضدهما لا تتوفر فيهما الشروط لأنهما لم يثبتا كفالتهما ......."
كما جاء في قرار رقم 01083/08 أنه يجب إثبات و تقديم الكفالة طبقا لأحكام قانون الأسرة لإستحقاق المعاش أو التعويض و مما جاء في حيثياته.".... فإنه يتبين من القرار المطعون فيه أنه لما أسس قضاءه بتأييد الحكم المستأنف القاضي برفض دعوى الطاعنة على أن المطعون ضده الصندوق الوطني للتأمينات الإجتماعية أثبت أن القاصرة ( ف أ ) كانت تحت كفالة والدها الشرعي ( ف ي) الذي كان يتقاضى المنح العائلية عنها و أن كفالتها من قبل جدها ( س ص) المستفيد من المعاش لم تتم تطبيقا للمادة 117 من قانون الأسرة ، فإنه أعطى الأسباب الكافية و التأسيس القانوني لما قضى به......".
وتجدر الإشارة إلى أن حق ذوي حقوق المؤمن له إجتماعيا في الإستفادة من خدمات التأمينات الإجتماعية في باب الأداءات العينية يبقى مكفولا حتى في حالة وفاته، بحيث يستفيد ذوي الحقوق الذين تثبت لهم هذه الصفة بالإضافة إلى ذلك، من منحة الوفاة المقررة في المادة 47 التي يتم توزيعها عليهم بصفة متساوية في حالة تعددهم.
و فيما يتعلق بذوي حقوق العمال الأجانب، فإن التغطية في مجال التأمينات الإجتماعية لا تشملهم إلا إذا كانوا مقيمين في الجزائر، بإستثناء ذوي حقوق العمال الأجانب الذين ينتمون إلى دولة أبرمت معها الجزائر إتفاقية في مجال التأمينات الإجتماعية، على غرار الإتفاقية الجزائرية الفرنسية المبرمة بتاريخ 01 أكتوبر 1980 و البروتوكولات الملحقة بها و التي تسمح لذوي حقوق الأشخاص الذين ينتمون إلى إحدى الدولتين و يعملون في الدولة الأخرى من الإستفادة من خدمات التأمينات الإجتماعية حتى و لو لم يكونوا مقيمين معهم.
المطلب الثاني : شروط الإستفادة من خدمات التأمينات الإجتماعية.
للإستفادة من الأداءات المقررة في باب التأمينات الإجتماعية لابد من تحقق عدة شروط منها ما يجب أن تتوفر في المؤمن له إجتماعيا ومنها ما يجب أن تتوفر في المستفيد من التأمين أي ذوي الحقوق، بالإضافة إلى ضرورة استفاء القيود المقررة واحترام الالتزامات المفروضة بموجب التشريع الخاص بالضمان الإجتماعي.
وسوف نتعرض إلى هذه الشروط حسب الحالة فيما سيأتي.
الفرع الأول: الشروط العامة.
وهي الشروط المتعلقة بصفة المستفيد من التأمين و تشمل ما يجب استفاءه في المؤمن له إجتماعيا وفي ذوي حقوقه على النحو التالي:
أولا: بالنسبة للمؤمن له.
لكي تتحقق في الشخص صفة المؤمن له ويسري عليه قانون التأمينات الإجتماعية لابد من توفر شرطين أساسيين وهما:
أ/ الإنتســاب:
ويتمثل في الإنخراط والتسجيل لدى هيئات الضمان الإجتماعي ويشمل وجوبا جميع الأشخاص الذين يطبق عليهم التشريع الخاص بالتأمينات الإجتماعية المبينين في المطلب الأول. حيث نصت المادة الثامنة(8) من القانون 83/14 على أنه: " ينتسب وجوبا إلى الضمان الإجتماعي الأشخاص أيا كانت جنسيتهم، سواء كانوا يمارسون نشاطا مأجورا أو شبيها به بالجزائر، أم كانوا رهن التكوين بأي صفة من الصفات وحيثما كان لصالح فرد أو جماعة من أصحاب العمل أيا كان مبلغ أو طبيعة أجرهم، وشكل وطبيعة أو مدة صلاحية عقدهم أو علاقة عملهم، على أن يستوفوا الشروط المحددة في هذا الفصل.
ينتسب وجوبا كذلك كل الأشخاص الذين يمارسون نشاطا مهنيا غير مأجور مهما كان قطاع النشاط."
ونصت المادة التاسعة (09) على أنه: " ينتسب وجوبا إلى الضمان الإجتماعي بصفة الطلبة، التلاميذ الذين يزاولون تعليمهم العالي أو ما ماثله في مؤسسة عمومية أو معتمدة."
إلا أنه يشترط في ذلك أن يكون من غير المستفيدين من التأمينات اﻹجتماعية الذين تشملهم التغطية باعتبارهم ذوي حقوق أحد الأشخاص المؤمن لهم. وفي هذه الحالة لا يعتبر الانتساب وجوبي بالنسبة لهم باعتبار أنهم يستفيدون من خدمات التأمينات اﻹجتماعية مادام أنهم يستوفون الشروط المتعلقة باكتساب صفة ذوي حقوق المؤمن لهم إجتماعيا.
ويقع عبئ الوفاء بالتزام اﻹنتساب الذي ينشأ من سائر الالتزامات التي يتحملها أصحاب العمل والمستفيدون من التأمينات اﻹجتماعية على عاتق المكلفين والذين يختلفون باختلاف طبيعة الجهة المستخدمة التي ينتمون إليها وكذا طبيعة العمل المؤدى.
بحيث يعتبر كأصحاب عمل مكلفين حسب المادة الثالثة (03) من القانون 83/14 كل الأشخاص سواء كانوا طبيعيين أو معنويين والذين يشغلون عاملا واحدا أو أكثر بغض النظر عن الطبيعة القانونية لعلاقة العمل ومدتها وشكلها، وبالتالي ينشأ التكليف المتعلق بالإنتساب أي التصريح بانخراط العامل في هيئة الضمان اﻹجتماعي في حق المستخدم ابتداء من اليوم الأول الذي تنشأ خلاله علاقة العمل مهما كانت طبيعتها. كما نصت المادة الرابعة (04) على أن ينشأ التكليف كذلك في حق كل الأشخاص الطبيعيين الخواص والذين يستخدمون لحسابهم الخاص عمالا مهما كانت صفتهم مقابل أجر. ويدخل في حكم هؤلاء، الخواص الذين يستخدمون الأشخاص المصنفين ضمن فئة العمال المشبهين بالأجراء كخدم البيوت والسواقون والمنظفون والشغالات والممرضات وعلى العموم كل الأشخاص الذين يؤدون عملا لصالح الخواص مقابل أجر.
كما يسري الإلتزام باﻹنتساب كذلك وطبقا للمادة الخامسة (05) من القانون 83/14 على الأشخاص الطبيعيين الذين يمارسون لحسابهم الخاص أي نشاط مهني في أي مجال كان صناعيا أو تجاريا أو فلاحيا أو حرفيا أو حرا أو في أي فرع أو قطاع نشاط آخر ولو لم يستخدموا عمالا آخرين.
ويتمثل التكليف في التزام أصحاب العمل بالتصريح بالعمال الذين يستخدمونهم وتسجيلهم لدى هيئات الضمان الإجتماعي، وذلك بتقديم طلب انتساب خلال العشرة (10) أيام التي تلي تاريخ التوظيف أو بداية النشاط بالنسبة لأصحاب العمل والعمال أو الموظفين، وخلال العشرون (20) يوما من تاريخ التسجيل بالنسبة للطلبة الذين يزاولون تعليمهم العالي أو ما ماثله في مؤسسة عمومية أو خاصة.
وفي جميع الحالات يعتبر القيام بالتزام التصريح بالنشاط بمثابة طلب انتساب بالنسبة للأشخاص غير الأجراء والذين يشتغلون لحسابهم الخاص كما هو مبين في المادة الخامسة (05) المذكورة أعلاه.
غير أنه لا يمكن اﻹحتجاج بعدم التزام المكلفين بالتصريح بالأشخاص الذين يستخدمونهم وطلب انتسابهم في هيئات الضمان الإجتماعي في مواجهة العمال أو الموظفين، ذلك أن القانون قد أجاز أن يتقدم المعني أو ذوي حقوقه إلى هيئة الضمان اﻹجتماعي بطلب الإنتساب، كما أجاز أن يقدم الطلب لفائدته من طرف المنظمة النقابية أو أي شخص آخر ولو كان خارج عن إطار العلاقة القائمة بين المستخدم والعامل أو الموظف، كما يجوز أيضا لهيئة الضمان اﻹجتماعي وبمبادرة منها أن تجري هذا الإنتساب وذلك بعد قيامها بكل التحريات المخولة لها قانونا بموجب المادة 12 من القانون 83/14 من أجل توفير المبررات و المعلومات الكافية بخصوص قيام علاقة العمل أو النشاط المهني وبالنتيجة حق العامل في اﻹنتساب.
و في هذا الإطار يتجه قضاء المحكمة العليا إلى إعتبار أن الإنتساب يجرى حكما من طرف هيئات الضمان الإجتماعي إذا لم يلتزم المكلف بالتصريح بالإنتساب بذلك. و هو ما يستخلص من القرار الصادر بتاريخ 04/04/2007 تحت رقم 1303 و الذي جاء في حيثياته " و حيث أنه متى كان ثابتا أن مورث ذوي الحقوق كان طالبا يزاول دراسته لدى الديوان الوطني للبحث المنجمي، فإنه تطبيقا لأحكام المادة 09 من القانون 83/14 يكون منتسبا وجوبيا إلى صندوق الضمان الإجتماعي من طرف الديوان الوطني للبحث المنجمي طبقا للمادة 11 من القانون 83/14، فإنه يجري هذا الإنتساب حكما من قبل الصندوق طبقا للمادة 12 من نفس القانون. و
عليه فإن عدم التصريح بالإنتساب لا يعفي الصندوق من إلتزاماته القانونية إتجاه الطاعنين........"
ب/ أداء اﻹشتراكات.
لا يكفي التصريح بالعامل و الإنتساب لهيئة الضمان الإجتماعي وحده ﻹكتساب صفة المؤمن له قصد اﻹستفادة من الأداءات المقررة في باب التأمينات الإجتماعية حيث بالإضافة إلى ذلك يجب على أصحاب العمل أن يدفعوا لهيئات الضمان اﻹجتماعي أقساط اﻹشتراكات المستحقة عن العمال والموظفين الذين يشغلونهم والتي تؤدى دفعة واحدة خلال الثلاثين (30) يوما من انتهاء كل ثلاثي إن كان صاحب العمل يشغل أقل من عشرة (10) عمال، وفي ظرف الثلاثين(30) يوما التالية لمرور كل شهر إذا كان صاحب العمل يستخدم أكثر من تسعة(9) عمال.
ويعتمد الأجر الخاضع للضريبة الذي يتقاضاه العامل كأساس مرجعي في حساب قيمة اﻹشتراكات الواجب أداءها والتي تقتطع إجباريا عند تلقي كل أجر دون أن يكون للعامل الحق في الإعتراض على ذلك.
كما يلتزم الأشخاص غير الأجراء باعتبارهم منتسبين ومكلفين تجاه هيئات الضمان الإجتماعي بتسديد اﻹشتراكات المستحقة في ذمتهم سنويا وذلك ابتداء من أول مارس من كل سنة وقبل حلول تاريخ أول مايو من نفس السنة. وتعتبر اﻹشتراكات قائمة في ذمة العامل غير الأجير إذا وقع انتسابه قبل أول أكتوبر أو إذا توقف عن العمل بعد 31 مارس من السنة المدنية وذلك طبقا لنص المادة 13 مكرر من المرسوم 85/35.
والأصل في تسديد اﻹشتراكات والوفاء بها يكون اختياريا أي بإرادة صاحب العمل. غير أنه إذا لم يقم المكلف بتسديدها في آجالها المحددة يجوز لهيئة الضمان اﻹجتماعي بعد إعذاره بواسطة رسالة موصى عليها مع إشعار بالاستلام أو بواسطة محضر قضائي أو عون مراقبة معتمد لدى الضمان الإجتماعي مقابل محضر استلام مع منحه أجل ثلاثون (30) يوما لتسوية وضعيته تحت طائلة عدم قبول إجراءات التحصيل الجبري التي تباشرها هيئات الضمان الإجتماعي من خلال إلزام المكلف وقهره على الوفاء بالطرق الجبرية بعد توقيع الغرامات والزيادات المترتبة على عدم الوفاء باعتبار أن للهيئة امتياز على جميع أموال المدين بالإشتراكات المنقولة منها وعقارية دون التفرقة بين مال و آخر، ذلك أن الإشتراكات تعتبر أهم موارد التأمينات الإجتماعية، وهيئة الضمان الإجتماعي باعتبارها دائن ممتاز يكون لها الحق في إستيفاء دينها بالأسبقية على غيرها من الدائنين، فهي تفلت من قاعدة المساواة بين الدائنين و تستطيع التنفيذ على جميع أموال المدين أيا ما كان طبيعة المال محل التنفيذ، فقد يكون عقارا أو منقولا.
وحق اﻹمتياز العام المقرر للهيئة يعتبر الأسبق في المرتبة من أي حق امتياز آخر باستثناء أجور العمال والموظفين والمبالغ المستحقة للخزينة العمومية. وتتمثل طرق التحصيل الجبري في:
* التحصيل عن طريق الجدول: ويتم ذلك عن طريق مصالح الضرائب بعد إعداد الجدول بقيمة الإشتراكات وغرامات التأخير وباقي النفقات من طرف هيئة الضمان الإجتماعي وتوقيعه من طرف مدير الوكالة، وبعد التأشير عليه من طرف الوالي خلال ثمانية(08) أيام من إمضاءه. ويعتبر الجدول معجل النفاذ رغم كل طرق الطعن.
* الملاحقة: وتتمثل في تقديم هيئة الضمان الإجتماعي للسند المثبت للدين إلى رئيس محكمة مقر إقامة المدين للتأشير عليه خلال عشرة (10) أيام ليحوز صيغة تنفيذية ويتم تنفيذها وفق أحكام قانون الإجراءات المدنية في مجال التنفيذ الجبري باعتبارها سندا تنفيذيا معجل النفاذ رغم كل طرق الطعن.
* المعارضة على الحسابات الجارية البريدية والبنكية: وتتمثل إجراءاتها في تبليغ هيئة الضمان الإجتماعي المعارضة للمؤسسة المالية بموجب رسالة موصى عليها والتي تلتزم بموجبها بحفظ المبالغ المستحقة إلى حين حصولها على السند التنفيذي من هيئة الضمان اﻹجتماعي أو قيام هذه الأخيرة بإتباع إجراءات تثبيت المعارضة في أجل خمسة عشر (15) يوما من تاريخ إجراءها.
والمعارضة جائزة حتى بالنسبة لأموال المدين التي يحوزها الغير من غير المؤسسات المالية.
*الإقتطاع من القروض: ويتمثل في التزام المؤسسات المالية بمناسبة تقديمها للقروض باقتطاع المبالغ المستحقة لهيئة الضمان الإجتماعي ودفعها لها بعد التأكد منها بإشتراط تقديم شهادة استفاء اﻹشتراكات، على أنه يجوز لهيئة الضمان الإجتماعي أن ترجع للمؤسسات المالية بالدعوة المدنية في حالة عدم قيامها بإجراءات التحصيل عن طريق الاقتطاع من القروض.
وفي جميع الحالات تتقادم الدعاوى والمتابعات التي تباشرها هيئة الضمان الإجتماعي في إطار تحصيل مستحقاتها المالية في مرور أربع (04) سنوات على تاريخ استحقاقها بشرط أن لا يتم قطع مدة التقادم بإجراء اﻹعذار.
غير أنه تجدر الإشارة إلى أنه وبالرغم من أن صفة المؤمن له تتطلب توفر شرطي الانتساب وتسديد الاشتراكات، إلا أنه وحماية العامل أو الموظف فقد أجاز القانون له وألزم هيئة الضمان الإجتماعي بموجب المادة 85 من القانون 83/11 بأن تقدم الأداءات المستحقة للمؤمن له مع اﻹحتفاظ بحقها في الرجوع على أصحاب العمل وذلك في حالة عدم وفاءهم بالالتزامات الملقاة على عاتقهم ولاسيما منها تسديد اﻹشتراكات المتعلقة بالعمال أو الموظفين. و هو الحكم الذي إستقر عليه قضاء المحكمة العليا كما يتبين من خلال القرار الصادر بتاريخ 22/11/1993 في الملف رقم 101131، الذي إنتهى إلى نقض و إبطال القرار الصادر عن المجلس بعدما جاء في حيثياته. " حيث أنه يستخلص من المعاينات السابقة و من مقتضيات القانون بأن الدعوى التي أقامها السيد ( ر م ) ضد الشركة الجزائرية ذات المسؤولية المحدودة للأثاث (الجزائر) كانت غير مقبولة لأنها رفعت ضد الجهة التي كان يجب رفع الدعوى ضدها، و عندئذ فإنه لا يمكن أن تكون للسيد ( ر م ) علاقة قانونية إلا مع هيئات الضمان الإجتماعي، و أن القرار الذي قضى بخلاف ذلك يستوجب النقض."
ثانيا: بالنسبة لذوي الحقوق.
لا يكفي اكتساب صفة ذوي حقوق المؤمن له ﺇجتماعيا كما هم معرفون في المادة 67 من القانون 83/11 لينشأ الحق في أداءات التأمينات الإجتماعية، بل ﺇنه يجب أن تقترن بشرطين أساسيين وهما:
أ- شرط السن:
باستثناء زوج المؤمن له وأصوله وأصول زوجه يشترط في ذوي الحقوق وحتى ينشأ لهم الحق في الاستفادة من خدمات التأمينات الإجتماعية في باب الأداءات العينية عدم بلوغ السن المحددة في المادة 67 والتي تقدر ما بين ثمانية عشر (18) سنة بالنسبة للأولاد في جميع الحالات، و واحد وعشرين (21) سنة بالنسبة للأولاد الذين يواصلون دراستهم، وخمس وعشرين (25) سنة بالنسبة للأولاد الذين أبرم بشأنهم عقد تمهين يمنحهم أجرا يقل عن نصف الأجر الوطني الأدنى المضمون بحسب الحالة. مع وجوب احترام شرط الكفالة والتي تتمثل في إثبات أن المضمون أو المؤمن له ﺇجتماعيا هو من يعيل ويتكفل بذوي الحقوق. غير أنه لا يعتد بشرط السن فيما يخص الأولاد المكفولون والحواشي من الدرجة الثالثة (03) المكفولون من الإناث والذين ليس لديهم أي دخل. وكذلك الأولاد الذين يتعذر عليهم ممارسة أي نشاط مأجور بسبب عاهة أو مرض مزمن.
ب- عدم ممارسة نشاط مهني:
يشترط كذلك للاستمرار في ضمان الأداءات العينية لذوي حقوق المؤمن له بصفتهم هذه ألا يمارسوا أي نشاط مهني سواء لحسابهم الخاص أو لحساب أشخاص آخرين ذلك أن ممارسة أي نشاط مهني يعني انتسابهم بصفة شخصية في هيئات الضمان الإجتماعي مما يترتب عليه اعتبارهم مستفيدون بصفتهم مؤمن لهم ﺇجتماعيا وليس بصفتهم ذوي حقوق.
الفرع الثاني: الشـروط الخاصـة.
وهي متعلقة على وجه الخصوص بمدة العمل المطلوبة بنشوء الحق في الأداءات بالإضافة إلى الالتزامات المفروضة على المستفيد من التأمين في حالة تعرضه إلى أحد الأخطار المضمونة بموجب التشريع الخاص بالضمان اﻹجتماعي.
أولا: الشروط المتعلقة بمدة العمل.
أ/ بالنسبة للمرض والعجز.
حتى ينشأ الحق في الإستفادة من التعويضات اليومية للتأمين عن المرض طيلة مدة الستة(6) أشهر الأولى، يجب أن يثبت المؤمن له أنه قد مارس فعليا نشاطا مهنيا إما مدة خمسة عشر (15) يوما أو مائة (100) ساعة خلال الفصل الثلاثي الذي يسبق تاريخ تقديم العلاج، و وإما مدة ستون (60) يوما أو أربعمائة (400) ساعة على الأقل خلال السنة التي تسبق تاريخ تقديم العلاج محل طلب التعويض، وفي حالة ما إذا استمرت الحالة المرضية للمؤمن له لأكثر من ستة (06) أشهر فإن الحق في الإستفادة من التعويضات اليومية وكذا من معاش العجز لا يثبت له إلا إذا كان قد عمل إما ستون (60) يوما أو أربعمائة (400) ساعة على الأقل خلال السنة التي تسبق التوقف عن العمل أو المعاينة الطبية للعجز، وإما مائة وثمانون (180) يوما أو ألف و مائتي (1200) ساعة على الأقل خلال الثلاث (03) سنوات التي تسبق تاريخ التوقف عن العمل أو المعاينة الطبية للعجز.
ب/ بالنسبة لحالة الولادة.
وفيما يخص خطر الولادة، فإن القانون يشترط كذلك حد أدنى لمدة العمل حتى يثبت للمرأة العاملة الحق في الإستفادة من أداءات التأمينات الإجتماعية.
وفيما يتعلق بالأداءات العينية يشترط في المرأة العاملة لكي تستفيد من العلاج والرعاية الطبية أن تكون قد عملت خمسة عشرة يوما (15) أو مائة (100) ساعة على الأقل خلال الثلاثة (03) أشهر التي تسبق تاريخ تقديم العلاج المطلوب تعويضه و إما ستون (60) يوما أو أربعمائة (400) ساعة على الأقل خلال السنة التي تسبق تاريخ الأداءات المطلوب تعويضها.
أما فيما يخص الأداءات النقدية يشترط القانون على المرأة العاملة من أجل الإستفادة من التعويضات النقدية اليومية أن تثبت ممارستها الفعلية للعمل وذلك إما لمدة خمسة عشر (15) يوما أو مائة (100) ساعة على الأقل خلال الثلاثة (03) أشهر التي تسبق تاريخ المعاينة الطبية الأولى للحمل، وإما لمدة ستون (60) يوما أو أربعمائة (400) ساعة على الأقل خلال السنة التي تسبق المعاينة الطبية الأولى للحمل.
وفي جميع الحالات لابد أن يتم وصف العلاج وتشخيص الحالة المرضية للمؤمن له وللمستفيد من التأمين من طرف طبيب أو شخص مؤهل قانونا، كما يشترط أن تتم الفحوص في العيادات الطبية باستثناء الحالات المرضية التي يتعذر معها على المصاب التنقل بسببها.
ج/ بالنسبة لحالة الوفاة.
باعتبار أن الأداءات المستحقة في حالة الوفاة المتمثلة في رأس مال الوفاة مقررة لفائدة ذوي الحقوق, فإنه ولكي يحق لهم الاستفادة منها، وطبقا لأحكام المادة 53 من القانون 83/11 يجب عليهم أن يثبتوا بأن المؤمن له المتوفى قد عمل فعليا خمسة عشرة (15) يوما أو مائة (100) ساعة على الأقل خلال الثلاثة (03) أشهر التي تسبق تاريخ الوفاة.
ثانيا: الشرط المتعلق بمراعاة الإلتزامات المفروضة قانونا.
بالإضافة إلى وجوب استفاء شرط مدة العمل, لا يستحق المؤمن له الأداءات المقررة في التأمينات اﻹجتماعية إذا لم يراعي الالتزامات والقيود المفروضة قانونا، وهذه الالتزامات تختلف باختلاف حالة الإصابة أو الخطر الذي ينشأ الحق في التقديمات. وباعتبار أن هذه الشروط متعلقة بالتعويضات النقدية فإن اشتراطها يقتصر على خطر المرض والولادة والعجز دون خطر الوفاة على أساس أن الأداءات المقررة في حالة حدوثه تقتصر فقط على منحة الوفاة المستحقة لفائدة ذوي حقوق المؤمن له المتوفى.
أ/ بالنسبة لحالة المرض والعجز.
يلتزم المؤمن له بالتصريح بالمرض المتسبب بالتوقف عن العمل وذلك بإشعار هيئة الضمان اﻹجتماعي بكل حادث من شأنه أن يخول له الحق في التعويض المالي وذلك في أجل يومين (02) من تاريخ تحديد التوقف عن العمل.
كما يلتزم المؤمن له كذلك بالإستجابة لمختلف المراقبات التي تطلبها هيئة الضمان اﻹجتماعي في إطار متابعة الحالة الصحية للمؤمن له حسب ما تقتضيه المادة 18 من القانون 83/11 المطبقة بموجب المادة 29 من المرسوم 84/27 والتي تشمل مراقبة الفحوص والكشوف الطبية والخضوع للعلاجات وكل أنواع التدابير التي تقررها هيئة الضمان اﻹجتماعي لاسيما منها تلك الواردة في المادة 29 من المرسوم 84/27 والتي تنص على عدم جواز ممارسة أي نشاط مهني ولا القيام بأي تنقل طوال فترة المرض إلا بترخيص وإذن من الهيئة، وعدم مغادرة المؤمن له المصاب لمسكنه إلا بأمر الطبيب المعالج لغرض العلاج، على أن يكون ذلك بين الساعة العاشرة صباحا والرابعة مساء باستثناء حالة القوة القاهرة. وعلى العموم يلتزم المؤمن له إشعار الهيئة بكل ما يتعلق بحالته الصحية طوال فترة مدة مرضه. ويتعرض المؤمن له الذي يخالف هذه الالتزامات إلى فقدان حقه في التعويض المالي المتعلق بمدة الانقطاع عن العمل طبقا لما تنص عليه المادة 28 من المرسوم 84/27.
و بالنسبة للعجز، فبالإضافة إلى الالتزامات المفروضة من باب التأمين على المرض وطبقا لما قررته المادة 44 من المرسوم 84/27، يلتزم المؤمن له الذي يستفيد من تعويض مالي من باب التأمين في العجز بالخضوع لجميع الفحوص الطبية التي تطلبها هيئة الضمان اﻹجتماعي في أي وقت.
ب/ بالنسبة لحالة الولادة.
بخصوص جميع الأداءات المقررة في باب التأمين على الولادة فإنه يشترط لإستحقاقها أن يتم الوضع على يد طبيب أو مساعدين طبيين مؤهلين باستثناء حالة القوة القاهرة.
غير أنه فيما يخص التعويضات المالية تلتزم المؤمن لها بأن تتوقف عن ممارسة أي نشاط مهني طيلة فترة التعويض مع وجوب إشعار هيئة الضمان اﻹجتماعي بحالة الحمل المعاينة طبيا قبل ستة (06) أشهر على الأقل من تاريخ توقع الوضع، مع الإشارة إلى تاريخ توقعه عملا بأحكام المادة 33 من المرسوم 84/27.
كما تلتزم بإجراء الفحوص الطبية التي تسبق أو تلحق الولادة خاصة منها:
- فحص طبي كامل قبل انتهاء الشهر الثالث (03) من الحمل.
- فحص قبالي خلال الشهر السادس (06) من الحمل.
- فحصان مختصان بأمراض النساء أحدهما قبل أربعة (04) أسابيع من الوضع في أقرب الحالات، والثاني ثمانية (08) أسابيع بعد الوضع في أبعادها.
حالــة خـاصــة.
لقد ورد حكم في المرسوم 84/27 والتي تضمنته المادة 32 منه التي تنص على تقييد حق المؤمن لها في الحصول على الأداءات النقدية في عدم الإنقطاع عن عملها لأسباب غير المعوض عنها من طرف هيئة الضمان اﻹجتماعي طيلة المدة الفاصلة بين تاريخ المعاينة الأولى للحمل وتاريخ الوضع. بحيث نلاحظ أن إعمال هذا الحكم من الناحية العملية قد تسبب في حرمان العديد من المستفيدات من التعويض المالي وهو ما يعتبر مساس بالطابع اﻹجتماعي لنظام التعويضات المقررة في حالة الإصابة بإحدى الأخطار الإجتماعية بما فيها خطر الولادة لاسيما وأن الحق في الأداءات النقدية المرتبطة بها لا ينشأ إلا بداية من الشهر السادس (06) الذي يسبق التاريخ المحتمل للولادة.
وعلى هذا نقترح إلغاء هذا الشرط أو تعديله على وجه يضمن حصول المؤمن لها على الأداءات النقدية المقررة في باب التأمين على الولادة.
تقــادم الحقــوق.
كغيرها من الحقوق المكتسبة تتقادم الأداءات العينية والنقدية من باب التأمين عن المرض والأمومة والوفاة المستحقة للمؤمن له في ذمة هيئة الضمان الإجتماعي إذا لم يطالب بها خلال الأربع (04) سنوات من تاريخ استحقاقها، و المادة 78 فقرة 1 من القانون 08/08 لم تحدد بدقة تاريخ بداية إحتساب مدة التقادم، عكس ما كان عليه الحال في ظل القانون القديم (83/15) و الذي نص صراحة في المادة 75 منه على أن تسري آجال التقادم إبتداءا من تاريخ وقوع الأثر المنشئ للإستفادة من الأداءات. أي من يوم تحقق الواقعة المنشأة للحق في الأداءات. و هو الإتجاه الذي سايره التطبيق القضائي و الذي تجسد في القرار الصادر عن الغرفة الإجتماعية لمجلس قضاء وهران بتاريخ 08/04/2007 تحت رقم 1640/07 الذي قضى بإلغاء الحكم المتضمن إلزام الصندوق الوطني للتأمينات الإجتماعية بأن يدفع منحة وفاة لذوي حقوق مؤمن لها بعدما ثبت تقادم هذه الأداءات على إعتبار أن المدة الموجودة بين تاريخ الوفاة و تاريخ التظلم أمام لجنة الطعن تجاوز الأربع (04) سنوات.
غير أن المتأخرات المستحقة عن معاشات العجز فلا تتقادم إلا بمرور خمس (05) سنوات عملا بأحكام المادة 78 من القانون 08/08.
المبحث الثالث: تسويـة المنازعـات المتعلقـة بالتأمينـات الإجتماعيـة.
إن تطبيق القانون 83/11 المتعلق بالتأمينات الإجتماعية، و كغيره من القوانين الأخرى قد يؤدي إلى نشوء منازعات فيما بين الأشخاص المعنيين بتطبيقه. و على ذلك كان من اللازم وضع نظام قانوني لنظر في هذه المنازعات مع تحديد الآليات و الأجهزة المكلفة بذلك. و يتجسد ذلك من خلال القانون 08/08 المؤرخ في 23 فبراير 2008 المتعلق
بالمنازعات في مجال الضمان الإجتماعي، بحيث قسمها إلى ثلاثة (03) أنواع.
و باعتبار التأمينات الإجتماعية جزء من الإطار العام للضمان الإجتماعي فإن المنازعات المتعلقة بها لا تخرج عن نطاق المنازعات المتعلقة بالضمان الإجتماعي.
و منه، و بالرجوع إلى القانون المذكور نجد أن المنازعات في مجال الضمان الإجتماعي تتمثل في المنازعات العامة، الطبية و التقنية ذات الطابع الطبي.
فالمنازعات العامة: هي كل الخلافات التي تنشأ بين هيئات الضمان الإجتماعي من جهة و المؤمن لهم اجتماعيا أو المكلفين من جهة أخرى بمناسبة تطبيق التشريع و التنظيم المتعلق بالضمان الإجتماعي حسب المادة 03 من القانون 08/08.
و في مفهوم التأمينات الإجتماعية يدخل في إطار المنازعات العامة، تلك الخلافات المتعلقة بحقوق المؤمن لهم أو ذوي حقوقهم حول الأداءات العينية و النقدية في إطار الأخطار المضمونة. كما قد تكون تلك الخلافات التي تحدث بين المستفيد من التأمين حول إثبات الحق في التكفل به أو بذوي حقوقه. كالمنازعة المتعلقة بقبول ملف طلب منحة الوفاة، أو رفض التعويض عن المرض إذا تم التصريح بالتوقف عن العمل خارج الآجال القانونية حسب للمادة 18 من القانون 83/11 و المقدرة بيومي عمل لبتي تلي يوم التوقف، أو بسبب رفض ملف التعويضات العينية إذا تبين لهيئة الضمان الإجتماعي بأن العلاجات المقدمة لم توصف من طرف طبيب أو شخص مؤهل طبقا للقانون، كما يعد من قبل المنازعات العامة قرار هيئة الضمان الإجتماعي الذي يقضي بوقف الخدمات العينية و الأداءات النقدية للمستفيد بسبب رفضه إجراء المراقبات و الفحوص الطبية التي تطلبها منه. كما تعد كذلك من المنازعات العامة في مجال التأمينات الإجتماعية القرار الذي يقضي برفض منح الأداءات العينية المتعلقة بتعويض المصاريف الطبية إذا ما قدم الملف بعد انتهاء أجل الثلاثة (03) أشهر التي تلي العمل الطبي، أو إنتهاء العلاج في حالة ما إذا تعلق الأمر بعلاج طبي مستمر. أو القرار الذي يقضي بالرفض الجزئي للملف الطبي للمستفيدة من تأمين الولادة بسبب تخلف أحد شروط الإستفادة منها، أو إخلال المستفيدة منه بإحدى الإلتزامات المفروضة عليها.
و الجدير بالملاحظة و بحسب ما هو جاري به العمل على مستوى هيئات الضمان الإجتماعي، فإن بعض القرارات التي تصدر عنها و رغم أنها تتعلق بالحالة الصحية للمستفيد من التأمين و تصدر من طرف الطبيب الخبير إلا أنها تدرج و يتم دراستها ضمن المنازعات العامة على غرار القرار الطبي الذي يقضي برفض طلب العلاج بالمياه المعدنية الذي يقدمه المستفيد من التأمين.
أما المنازعات الطبية: فيقصد بها تلك الخلافات المتعلقة بالحالة الصحية للمستفيدين من الضمان الإجتماعي، لاسيما المرض و القدرة على العمل و الحالة الصحية للمريض و التشخيص و العلاج و كذا كل الوصفات الطبية الأخرى.
و في مجال التأمينات الإجتماعية يدخل في باب المنازعات الطبية تلك الخلافات التي تتعلق بحالة المستفيد من تأمين المرض، الولادة و العجز، باعتبار أن كل هذه الأخطار لها علاقة مباشرة بالحالة الصحية للمستفيد من التأمين و على قدرته على العمل كذلك.
و مما لا شك فيه أن إتباع مدى صحة كل هذه الأوضاع الفنية يحتاج إلى الإستعانة بأهل الخبرة من أطباء و المتخصصين و ذلك لمراقبة الحالة الصحية للمستفيد من التأمين و تقدير نسبة العجز اللاحق به. و في هذه الحالة يمكن لرأي الطبيب المستشار لدى هيئة الضمان الإجتماعي أن يصدر رأي مخالف لرأي الطبيب المعالج مما يؤدي إلى قيام المنازعة الطبية.
و فيما يخص المنازعات التقنية ذات الطابع الطبي: فهي كل الخلافات التي تنشأ بين هيئات الضمان الإجتماعي و مقدمي العلاج و الخدمات المتعلقة بالنشاط المهني للأطباء و الصيادلة و جراحي الأسنان و المساعدين الطبيين و المتعلقة بطبيعة العلاج و الإقامة في المستشفى أو في العيادة.
و بالنظر إلى طبيعة المخاطر التي تشملها التغطية في مجال التأمينات الإجتماعية و التي تتمثل في المرض، الولادة، العجز و الوفاة، فإن المنازعات التي يمكن أن تنشأ عنها تكون إما منازعات عامة أو طبية. ذلك أنه و بالرجوع إلى أطراف المنازعات التقنية و التي تتمثل في هيئات الضمان الإجتماعي و المكلفين تقديم العلاج، فإنه لا يتصور وجود مثل هذه المنازعات في مجال التأمينات الإجتماعية. و بالتالي فإن دراستنا سوف تقتصر على تناول المنازعات العامة و المنازعات الطبية.
و لتسوية هذه المنازعات ضبط المشرع قواعد إجرائية تنظم سيرها سواء من حيث التسوية الداخلة أو الإدارية، أو من حيث التسوية القضائية و ولاية المحاكم المختصة للفصل فيها. و هو ما سوف نتعرض إليه على النحو التالي.
( تقرير عن مشاركة سيئة )، و الموجودة أسفل كل مشاركة .
2011-02-12, 14:12
التأمينات الاجتماعية
غيدي عبدالقادر شلالة العداورة المدية الضمان الاجتماعي شلالة العذاورة المدية
الضمان الاجتماعي لشلالة العذاورة
العرض العادي
