áßá ÇáÇÒæÇÌ ÇáãÓÇßíä

[SALAHTO]

áßá ÇáÇÒæÇÌ ÇáãÓÇßíä

ØáÈ ÊÕÑíÍ ÎÑæÌ ãäÇáãäÒá ÑÞã( )
ÓÚÇÏÉ ÇáÒæÌÉ ÇáÍÈíÈÉ... ÇáãÍÊÑãÉ
ÃÊÞÏãÅáí ÓÚÇÏÊßã ÈØáÈ ÇáÊßÑã ÈÇáÓãÇÍ áí ÈÇáÎÑæÌ ãä ÇáãäÒá
íæã ......... ÇáãæÇÝÞ / / ã ãä ÇáÓÇÚÉ ....... ÍÊì ÇáÓÇÚÉ .........
æÐáß ááÃÓÈÇÈ ÇáÊÇáíÉ
1. ............ ......... ......... .........
2. ............ ......... ......... .........
3. ............ ......... ......... .........
ßãÇ ÃÊÚåÏ áÓÚÇÏÊßã ÈÕÝÊßã ÇáÓáØÉ ÇáÚáíÇ ÈÇáãäÒáÈÃä ÃÚæÏ Ýí ÇáæÞÊ ÇáãÍÏÏ áÇäÊåÇÁ ÇáÊÕÑíÍ ãÚ ÇÓÊÚÏÇÏí áÊÍãáßÇÝÉ ÇáÚÞæÈÇÊ ÇáãäÕæÕ ÚáíåÇ ÃÏäÇå Ýí ÍÇáÉ ÊÃÎÑí Ýí ÇáÍÖæÑ ÝíÇáæÞÊ ÇáãÍÏÏ.
ãÞÏã ÇáØáÈ
ÇáÒæÌ: ............ .....
ÇáÊæÞíÚ: ............ ....

ÎÇÕ ÈÇáÇÓÊÚãÇá ÇáÑÓãí (íÚÈà ãä ÞÈá ÇáÒæÌÉ ÝÞØ)
ÈÚÏ ÇáÇØáÇÚ Úáí ØáÈ ÇáÎÑæÌ ãäÇáãäÒá ÇáãÞÏã ãä ÒæÌäÇ ÇáÍÈíÈ¡ æÈÚÏ ãÑÇÌÚÉ ãÈÑÑÇÊ ÇáÎÑæÌæãÑÇÌÚÉ ãáÝ ãÞÏã ÇáØáÈ ÞÑÑäÇ äÍä "ÇáÒæÌÉ" ÇáÊÇáí:
· íÓãÍááÒæÌ ÈÇáÎÑæÌ ãä ÇáÓÇÚÉ ............ ÍÊì ÇáÓÇÚÉ ............ ÈäÇÁ Úáí ÓÇÚÉ ÇáÒæÌÉ áãäÚ ÇáÊÍÇíá ãä ÞÈá ÇáÒæÌ.
· ÚÏãÇáÓãÇÍ ááÒæÌ ÈÇáÎÑæÌ æÐáß ááÃÓÈÇÈ ÇáÊÇáíÉ:
q ÚÏã ÇäÊåÇÁ ãÏÉÇáÚÞæÈÉ ÇáÓÇÑíÉ ãä ÇáÈäÏ ( ) Ýí ÊÇÑíÎ / / ã
q áÊÌÇæÒ ãÞÏãÇáØáÈ ÇáÚÏÏ ÇáÃÚáì ãä ÇáÊÕÇÑíÍ áåÐÇ ÇáÔåÑ.
q äÙÑÇð áÊÚßÑãÒÇÌ ÇáÒæÌÉ åÐÇ Çáíæã.
q äÙÑÇð áÑÛÈÊäÇ ááÐåÇÈ ááÓæÞ ããÇíÓÊæÌÈ ÈÞÇÁ ãÞÏã ÇáØáÈ ãÚ ÇáÇØÝÇá.
q äÙÑÇ ááÃäÇÞÉ ÇáÒÇÆÏÉÚä ÇáÍÏ ããÇ íÓÊÏÚí ÇáÔß Ýí ÓÈÈ ÇáÎÑæÌ.
ÇáÒæÌÉ: ............ ......... ..... ÇáÊæÞíÚ: ............ ......... .. ÇáÊÇÑíÎ: / / ã

áÇÆÍÉ ÇáÚÞæÈÇÊ
ÈäÏ 1 : Çáäæã ÇáÇäÝÑÇÏí æÈÏæäÚÔÇÁ áãÏÉ ( ) íæã
ÈäÏ 2 : ÇáÍÑãÇä ãä ÇáÍÞæÞ ÇáÒæÌíÉ áãÏÉ ( ) íæã
ÈäÏ 3 : ÇáÍÑãÇä ãä ÇáãÕÑæÝ áãÏÉ ( ) íæã
ÈäÏ 4 : ÇáÍÑãÇä ãä ÇÓÊÎÏÇã ÇáåÇÊÝ áãÏÉ ( ) íæã
ÈäÏ 5 : ÇáÚÈæÓæÇáÊßÔíÑ Ýí ÇáÕÈÇÍ æ ÇáãÓÇÁ
ÈäÏ 6 : ãÕÇÏÑÉ ÇáäÞÇá
ÈäÏ7 : ÇáãäÚ ãä ãÔÇåÏÉ ÇáÞäæÇÊ ÇááÈäÇäíÉ ãÚ ãÔÇåÏÉ ÇáÞäÇÉÇáÓæÏÇäíÉ æÇáãæÑíÊÇäíÉ áãÏÉ ( ) íæã
ãÚ ÎÇáÕ ÊÍíÇÊí .

....

[ÚÈÏ ÇáÞÇÏÑ]

ÈæææææææææææÑß Ê ãä ÃÚãÇÞ ÇáÞáÈ .....................ÓáÇáÇãí ÚÈÏ ÇáÞÇÏÑ

[ÚõÖæ ãõÍÊÑã]

åååååååååååå ÇÞÊÑÍ ÊÚÏíá ÇáÈäÏ 7

íÊÝÑÌ ÇáíÊíãÉ

[¨°o.ÑÛÜ{Ï ÇáÇÓáÇãÜ .o°¨]