............. بتاريخ
مجلس قضاء..........
محكمة .............
قسم شؤون الأسرة
إلى السيد/رئيس قسم شؤون الأرة لدى محكمة ........
الموضوع : طلب تثبيت زواج عرفي
لفائدة : اسم ولقب الزوج و تاريخ ميلاده لأبيه ............. و أمه......................... الساكن ب.......................
و :اسم ولقب الزوجة و تاريخ ميلادها لأبيها ............. و أمها......................... الساكنة ب.......................
عارضين
بحضور : النيابة العامة
ليطيب لهيئة المحكمة الموقرة
يتشرف العارضان أن يتقدما لهيئة المحكمة الموقرة بهاته العريضة قصد تثبيت زواجهما العرفي و إلحاق نسب أطفالهما (في حالة وجود أطفال)موضحان ما يلي :
حيث أن العارضان اقترنا بموجب عقد زواج شرعي بفاتحة الكتاب بتاريخ...../....../..... و بحضور شاهدين و ولي الزوجة الشرعي و على صداق قدره ...............دج
حيث أن هذا الزواج توج بميلاد الأبناء..................و.............و.......... في حالة ة عدم وجود أبناء تكون الحيثية على الشكل التالي:
حيث أن هذا الزواج لم يتوج بميلاد أبناء
حيث أن هذا الزواج لم يسجل لدى مصالح الحالة المدنية لبلدية ......... ................................ شهادة عدم تسجيل الزواج مرفقة
لهذه الأسباب و لأجلها
يلتمس العارضان من هيئة المحكمة الموقرة :
تسجيل الزواج العرفي المنعقد بتاريخ ...../....../..... بين (إسم الزوج ) و (إسم الزوجة ) بأثر رجعي و التأشير به على هامش عقدي ميلادهما
أمر ضابط الحالة المدنية بقيدة في سجلات الحالة المدنية
إلحاق نسب الأطفال (أسماء الأطفال )لأبيهم و أمهم مع كتابة تواريخ ميلادهم في العريضةفي حالة وجود أطفال
المعنيان:
إمضاء الزوج إمضاء الزوجة