هذه من إعداد المدير وهي على شكل ورقة صغيرة
مدرسة :................................................. . المقاطعة :................................................. ............
بعنان الإذن بالخروج
يسمح للتلميذ {ة} ........................................ المتمدرس {ة} في السنة :.................................
تحت إشراف السيد المعلم {ة} :................................................. ................
بالخروج للأسباب التالية :................................................. .................................................. ......
وهذا على الساعة :....................................من يوم :................................................. .............
موافقة المعلم {ة} ................في ..../..../......20
المدير