Alger, le Jeudi 21 Mai 2015
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Prénom NOM du destinataire
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déclaration sur l'honneur
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) Madame/Mademoiselle/Monsieur (prénom nom), demeurant au (adresse), atteste sur l'honneur que... (exposer avec exactitude les faits faisant l'objet de la déclaration هنا تكتب المعلومات التي تريد أن تصرح بها).
Je sais que cette attestation pourra être produite en justice et que toute fausse déclaration de ma part m'expose à des sanctions pénales.
(هنا تقر بمعرفتك أن تقديم معلومات خاطئة يمكن أن يعرضك للمساءلة القانونية)
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
A (Lieu), le (date)
Votre Signature