الجزائر، 21 ماي 2015
تصريح شرفي
أنا الممضي أسفله السيد(ة) ...(الاسم واللقب) .. المولود بتاريخ ........... ب ............... والساكن ب ............ الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم ........... الصادرة بتاريخ ............ عن دائرة .................
(هنا تكتب تصريحك، وكما قلنا يختلف حسب الحاجة من التصريح. لايوجد شكل محدد لتتقيد به، المهم هو أن تحدد بدقة تصريحك)
مثلا:
أصرح بشرفي أنه لم يسبق لي العمل في إطار عقود ما قبل التشغيل وذلك منذ تاريخ تخرجي: ....... إلى غاية يوم كتابة هذا التصريح.
إمضاء المعني