Nom Prénom destinataire
N° Rue
CP Ville Nom Prénom expéditeur
N° Rue
CP Ville
Objet : Attestation sur l'honneur
Je soussigné(e) Madame/Mademoiselle/Monsieur (prénom nom), né(e) le (date de naissance) à (commune de naissance) et demeurant au (adresse), atteste sur l'honneur (exposer avec exactitude les faits faisant l'objet de la déclaration).
J'ai connaissance des sanctions pénales encourues par l'auteur d'une fausse attestation.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
(lieu), le (date)
Signature