ـ تصريح شرفي
ـ أنا الممضي ( ة) أسفله السيد ( ة ) ...................................... ابن ( ة ) .................... و ابن ( ة ) .................................
المولود ( ة ) بتاريخ .............................. بـ ................................ الحامل ( ة ) لبطاقة التعريف الوطنية تحت رقم .........................
الصادرة ........................... بـ ................................
أصرح بشرفي أنني لن أتراجع عن طلبي للإحالة على التقاعد و أتحمل كل مسؤوليتي .
ـ حرر يوم ..................
ـ المصادقة من طرف البلدية ـ إمضاء المعني (ة )