تصريح بتلف بطاقة التعريف الوطنية
أنا الموقع أدناه السيد ..............................المولود بتاريخ ...../....../.........
بـ..................................الساكن بـ ..................................................
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية(ر س) رقم ............. ................. ......................
المسلمة من طـرف............................................ بتاريـخ ..... /..... /......
أصــرح بشــرفي بأن بطاقة التعريف الوطنية الخاصة بي قد تلفت ولم تعد صالحة للاستعمال
توقيع المعني