اسم الولاية
اسم الهيئه أو المصلحه
اسم الفرع
السيد /.................................................. .............رئيس مصلحة/هئية ................
بعد التحيه
مقدمه لسيادتكم :
المواطن / .................................................. .........وأحمل بطاقه رقم ...................
الموضوع:
.................................................. .................................................. ...............
.................................................. .................................................. ...............
.................................................. .................................................. ...............
يرجى العلم والاحاطه بالاطلاع وأتخاذ الازم نحو الموضع
وتفضلوا بقبول فائق الاحترام والتقدير
مقدمه لسيادتكم
الاسم /
التوقيع /