[لبكيري]

التلميـــذ :
- الاسم : .................................................. .................................................. .............
- اللقب : .................................................. .................................................. .............
- تاريخ ومكان الازدياد : ................ .................................................. .................................................. ...............................................
- العمر : .................................................. الوزن : .................................................. القامة : ..................................................
- المستوى الدراسي : .................................................. المدرسة : .................................................. الحجرة ..................................................
العائلـــــــة :
اسم الأب : .................................................. ........
رقم هاتف الأب : .................................................. .................................................. ..........
- عدد الإخوة : .................................................. بنات : .................................................. ذكور : ..................................................
- المتمدرسون : ............................... جامعي : ............................... ثانوي : ...................... متوسط : ........................ابتدائي : .........................
العنوان الشخصي : .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..
المسكـــــن :
- ما نوع المسكن الذي تسكنون فيه ؟
وظيفي خاص اجتماعي تساهمي تطوري
- عدد الغرف : .................................................. ..............................................
- ما هو عدد الأشخاص الذين يأوون الغرفة الواحدة ؟ .................................................. ..............................................
- هل المسكن موصول بالشبكة الكهربائية ؟ نعم لا
- هل المسكن موصول بشبكة المياه ؟ نعم لا
- هل تملك شبكة أنثرنيث ؟ نعم لا
- كيف هي معاملاتك لجيرانك ؟ حسنة متواضعة سيئة
- هل تبقى وقتا كبيرا أمام التلفاز ؟ نعم لا
- ما هي البرنامج المفضل لديك ؟ .................................................. .................................................. .................................................. ......
- لماذا ؟ .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..............
- كيف تنظر للتلفاز ؟ مفيد ضار مفيد وضار
- علل إجابتك .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .

.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ...................................
- ما هي الأعمال التي تقوم بها قبل النوم ؟ .................................................. .................................................. ......................................
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .....................................
- كيف تستعد للخروج إلى المدرسة ؟ .................................................. .................................................. .............................................
- هل تقصد المدرسة بعد الخروج ؟ مباشرة بعد مناداة الأصدقاء بعد اللعب قليلا
- عند وصولك إلى المدرسة قبل الوقت ماذا تفعل ؟ .................................................. .................................................. ......................
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ........................................
داخل القســـــم :
- ماذا تقول وأنت تدخل القسم ؟ .................................................. .................................................. .................................................. ...............
- هل أنت خجول أمام المعلم ؟ نعم لا أحيانا
- كيف هي معاملة المعلم لك ؟ جيدة حسنة خشنة قاسية
كيف ؟ .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..............................
هل يوفق المعلم في تقديم الدروس ؟ نعم لا أحيانا
- ما هي المواد الدراسية التي يصعب عليك فهمها ؟ .................................................. .................................................. ....................
- الأسباب : صعوبة المادة مادة معقدة شرح المعلم ناقص عدم توفر وسائل الإيضاح
- ما هي المادة الدراسية التي تفضلها على بقية المواد ؟ .................................................. .................................................. .......
- الأسباب : .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ...
- عند غياب المعلم ما هو رد فعلك ؟ الفرح التأسف اللامبالاة
- لماذا ؟ .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ............
- اذكر ثلاث وصايا توصي بها زملائك حتى تكون لهم خير زاد للنجاح
- 1 – .................................................. .................................................. .................................................. ......
- 2 – .................................................. .................................................. .................................................. ......
- 3 – .................................................. .................................................. .................................................. .....
- ما هي أمنيتك هذه السنة ؟ .................................................. .................................................. .................................................. ...............
- ماذا تطلب من معلمك ؟ .................................................. .................................................. .................................................. .........................
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..................................
- كلمة أخيرة : .................................................. .................................................. .................................................. ................................................
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..................................