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tromatisme
Traumatismes abdomino-pelviens durant
la grossesse
Pr. Ludovic CRAVELLO
Département de Gynécologie-Obstétrique
Hôpital de La Conception
CHU - Marseille
Traumatismes abdominaux et grossesse - Nature des traumatismes
- Chute directe sur l’abdomen ou autres chutes « indirectes », coups et blessures volontaires, traumatismes lors d’accidents de la voie publique (automobile, piétons ++), accidents domestiques ou accidents du travail
- Phénomènes d’accélération - décélération (ceinture de sécurité)
- Traumatismes pénétrants directs lors de plaies par balle ou par arme blanche (+ objets divers)
Eléments de décision - Importance du traumatisme
- Pronostic maternel engagé ± indication chirurgicale urgente
- Ou état maternel au contraire peu inquiétant
- Le terme de la grossesse
- Différence entre le 1er trimestre de la grossesse (utérus = organe pelvien, ± protégé par le bassin osseux)
- Et le 2ème - 3ème trimestre (utérus = organe abdominal refoulant les viscères)
- Conditionne la viabilité fœtale (… dès 25 SA) et donc le pronostic fœtal en cas de naissance « non différable »
Rappel anatomique : les viscères abdominaux
L’utérus non gravide et le 1er trimestre de la grossesse
L’utérus au 2ème trimestre de la grossesse
L’utérus gravide à terme
Epidémiologie - Les traumatismes utérins non perforants
- Accidents de la voie publique
- Statistiques françaises : Ouest-Parisien
- Femmes enceintes impliquées dans les accidents : 0,76% à 1,38% (1970-89)
- Etat de New York : 6,9% de femmes enceintes impliquées
- Mortalité maternelle et grossesse
- Les causes médicales diminuent et la part liée aux accidents de la route (et aux traumatismes en général) a tendance à augmenter
- 12 à 34% dans des études de différents états américains
- Diminution de la fréquence des accidents graves avec la généralisation du port de la ceinture de sécurité ++
Epidémiologie - Les traumatismes utérins perforants
- Sont très rares (a priori…)
- 8 cas en 25 ans en Louisiane, 9 cas en 5 ans au Viet-Nam (1971, situation de guerre)
- Moins de 100 cas dans la littérature depuis 1975 (mais sous-estimation probable ++ )
- Par plaies par balle et par arme blanche
- Chang J. Am J Public Health 2005
- Mortalité par homicide pendant la grossesse et le post-partum aux Etats-Unis 1991-99
- 617 cas (1,7 pour 100 000 naissances vivantes), par arme à feu dans 56,6%
Epidémiologie - Les conséquences pour le fœtus
- Weiss HB. JAMA 2001
- Registre des morts fœtales / USA (95-97) : 15 000 cas
- 240 morts fœtales rapportées à un traumatisme maternel (3,7 pour 100 000 naissances vivantes)
- Nature des traumatismes :
- Accidents de la route : 82%, armes à feu : 6%, chutes : 3%
- Mort maternelle associée dans 11% des cas
Epidémiologie - L’âge gestationnel au moment du traumatisme
- Connolly AM. Am J Perinatol 1997
- 476 dossiers (Caroline du Nord : 1987-93)
- Accidents de la route, 54,6% ; coups et blessures, 22,3% ; chutes, 21,8% ; autres, 1,3%
- Age gestationnel au moment du traumatisme : 25,9 SA, et à l’accouchement : 37,9 SA
- Coups et blessures avant 18 SA
- Chutes entre 20 et 30 SA
- Accidents de la route : homogène pendant toute la grossesse
- 14 morts fœtales / 476 cas
Traumatismes abdominaux fermés
Traumatismes en début de grossesse - Jusqu’à 12-14 SA : risques viscéraux abdominaux classiques = bilan habituel (clin., bio., radio.)
- Conduite à tenir vis-à-vis de la grossesse
- Grossesse connue : ne doit pas retarder la réalisation des examens d’imagerie indispensables au diagnostic
- Parfois grossesse méconnue : y penser et en faire le diagnostic
- S’assurer du caractère évolutif de la grossesse = échographie obstétricale initiale confirmant la vitalité fœtale (service de radiologie suffisant)
Traumatismes en début de grossesse
- Avortement post-traumatique pur : estimé < 1% sur 250 000 cas (?, grossesses déjà arrêtées ?)
- Conduite à tenir si traumatisme bénin
- Surveillance / contrôle de la vitalité fœtale à distance / prévention de l’allo-immunisation rhésus chez les patientes Rh- / s’assurer du suivi obstétrical ultérieur
- Si suspicion de lésion viscérale
- Traitement chirurgical habituel, ± tocolyse post-opératoire par b-mimétiques (efficacité à ce terme ?)
Traumatismes sur grossesse avancée
- Les organes intra-abdominaux sont ± protégés par l’utérus, qui reçoit préférentiellement le choc
- Les autres organes peuvent être atteints dans le cadre de polytraumatismes graves (traumatisme crânien, fractures osseuses ± bassin, atteinte polyviscérale)
- Conséquences du traumatisme : à étudier pour l’utérus et pour le fœtus
Les lésions utérines - La rupture utérine
- Par éclatement (traumatisme violent sur utérus sain)
- Siège sur la face antérieure ou le fond utérin
- Complète ou incomplète
- Si complète, symptomatologie grave : mort fœtale quasi constante, pronostic maternel engagé par choc hémorragique
- Par désunion d’une cicatrice utérine (césarienne)
- Traumatisme parfois peu inquiétant, tableau bâtard, meilleur pronostic fœtal (rupture sous-péritonéale avec respect des membranes)
Les lésions utérines - Le décollement placentaire
- Au point d’impact, par traction sur le cordon, ou par compression de la veine cave inférieure avec hyperpression locale
- Par phénomène d’hyperpression - décélération (la paroi utérine élastique s’aplatit, le placenta inextensible se décolle)
- Parfois peu symptomatique, mais conséquences fœtales graves
- Le risque global a été estimé à 5,9% par Pearlman et al., il ne semble pas directement lié à la gravité des blessures maternelles et apparaît très faible avant 20 SA
Les conséquences fœtales
- Les lésions fœtales
- Traumatisme direct du fœtus (tête) à travers l’utérus, par compression contre le rachis dorso-lombaire ou le promontoire (si présentation du siège), ou le bassin maternel fracturé (si présentation céphalique)
- Fracture du crâne fœtal + +
- Autres lésions osseuses, plaies des membres
Les conséquences fœtales - Accouchement prématuré
- Par mise en travail spontané après le traumatisme (rare, parfois secondaire à une rupture des membranes)
- Induit (extraction programmée)
- Hémorragie fœto-maternelle (micro-transfusions), responsable d’anémie fœtale aiguë avec souffrance fœtale, de mort fœtale in utero si massive (le risque a été étudié dès 12 SA), d’iso-immunisation Rhésus (Bickers, Fisher)
- Mort in utero (par hématome rétro-placentaire, hémorragie fœto-maternelle, anoxie…)
Conduite à tenir - Evaluer l’état maternel
- Gravité du traumatisme / constantes / bilan biologique
- Examen obstétrical : col, CU
- Rechercher des lésions autres qu’utérines (échographie abdominale + +)
- Evaluer les conséquences fœtales (= avis obstétrical)
- Echographie obstétricale
- Bdc, monitoring
- (Radiographie du contenu utérin)
- Test de Kleihauer (recherche et quantification d’hématies fœtales dans le sang maternel)
Conduite à tenir - Traumatisme bénin, avec bilan initial négatif
- Surveillance hospitalière pendant 24 h / contrôle monitoring / contrôle échographique
- Rédaction du certificat médical initial
- Tocolyse si besoin
- Traumatisme grave
- Etat hémodynamique maternel précaire, suspicion de rupture utérine, souffrance fœtale
- Exploration chirurgicale : laparotomie ± césarienne en fonction du terme (éventuelle corticothérapie préalable)
- Geste fonction des lésions : suture utérine, hystérectomie
Traumatismes abdominaux perforants
Traumatismes perforants - Plaies abdominales par arme à feu (délabrement + +) ou par arme blanche : rares en France
- Viscères ± protégés par l’utérus selon l’angle d’entrée / utérus et fœtus particulièrement exposés
- Exploration chirurgicale quasi systématique, le plus rapidement possible (… = pas de transfert)
- Elle seule permet un bilan lésionnel précis en cas d’atteinte péritonéale
Traumatismes perforants
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