الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
وزارة التربية الوطينية
مديرية التربية لولاية : المؤسسة :
السنة الدراسية :
اللقب : .............................. الاسم : ...............................
تاريخ الميلاد : .............................. مكان الميلاد : ............................... الولاية: ................
العنوان: .................................................. ............. الجنس : .............. الجنسية : .................................
معيد : نعم لا القسم المعاد : ..............................
اسم الأب : .................................... الوظيفة : ...................................
لقب واسم الأم : ............................. الوظيفة : ....................................
عدد الإخوة : ...................... عدد الأخوات : ...................
طبيعة الولي : .................. لقب واسم الولي : .......................................
عنوان الولي : ........................................... الهاتف : ..................................
تاريخ التسجيل : ............................. المؤسسة الأصلية : ...................................
تاريخ الخروج : ............................. سبب الخروج : .......................................
رقم شهادة الانتقال : ........................ تاريخ شهادة الانتقال : ...................................
مصاب بمـرض مزمـن : نعم لا نوع المرض : .........................................
مصــاب بإعاقـــة : نعم لا نوع الإعاقة : .........................................
معوز : نعم لا يتيــم : نعم لا من ضحايا الإرهاب: نعم لا
الرياضة: معفى غير معفى ضعيف البصر : نعم لا
سـدّد الحقـوق المدرسية : رقم الوصل:
في : ........................ في : ........................
المقتصد مستشار التربية