الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
وزارة التربية
مديرية التربية لولاية.............
المقاطعة......................
مدرسة...........
المشاركة في النشاطات اللاصفية
انا الممضي اسفله السيد -ة- .....................................
ولي التلميد-ة-.............................
المسجل بالسنة الاولى/الثانية ابتدائي
اسمح له بممارسة النشاطات اللاصفية من الساعة 14و30دقيقة الى الساعة 15و30د بما فيها الرحلات البيداغوجية
التوقيع
رقم بطاقة التعريف.................
الصادرة..........................
بتاريخ...............................
لا تمضى هده الوثيقة من طرف مصالح البلدية
هده هي الاستمارة الي استعملناها في تلمسان