أنا الممضي أسفله :
- السيد نوسي xxx المولود 07/05/1969 بعين تموشنت الساكن ....... حي 100/707 مسكن رقم 26 بعين تموشنت و الحامل لبطاقة التعريف الوطنية المستخرجة من عين تموشنت بتاريخ 13/09/2003 و المعلم عليها تحت رقم
*- إأصرح بشرفي أن المدعو :
- السيد فولااااااان المولود في 02/09/1964 ببني صاف الساكن بحي ....... رقم 48.
- بأنه سلم لي مبلغ قدره 93.000دج عن طريق الإقتراض و أني قد أودعت مقابل هذا المبلغ مصوغي و هو كما يلي ( سلسلتين –قرن كافي وزنها 26 غرام و أخرى أمريكا وزنها 33 غرام) و ذلك لمدة شهرين إلى غاية نهاية جوان 2008 و إرجاع لي سلسلتين المودعتين لديه كضمان إلى حين تسديد هذا القرض.
بكل هذا حررنا هذا التصريح لرجوع إليه عند الحاجة.
حرر بعين تموشنت يوم 20/06/2007