الإسم واللقب ............. تاريخ................
العنوان....................
رقم الهاتف...................
إلى السيد وكيل الجمهورية لمحكمة .........
الموضوع: تصحيح لقب الأم
يشرفني أن أتقدم لسيادتكم الفاضلة بطلب تصحيح لقب الأم من ............ إلى ................... باللفة العربية (اللغة الفرنسية) وذلك إثر الخطا الوارد في شهادة الميلاد المرفقة مع هذا الطلب وشهادة ميلاد الأم
في انتضار الرد بالقبول تقبلوا مني فائق الإحترام والتقدير