السلام عليكم و رحمة الله وبركاته.الاستمارة تتضمن المعلومات التالية /الاسم.اللقب .تاريخو مكانالازدياد.اسم الاب.اسم الام.رقم الهاتف.الحالة الصحية للتلميد.ما هي الادوية التي يتناولها التلميد.رقم الهاتف للاتصال عند الضرورة/العنوان