[قادة الشقيق]

ﺗﺼـﺮﻳﺢ ﺷﺮﻓﻲ بالكفالة
أﻧﺎ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﻪ اﻟﺴﻴﺪ: اﻟﻤﻮﻟﻮد ﺑﺘﺎرﻳﺦ:
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم: الصادرة بتاريخ : عن دائرة .

أﺻﺮح بمقتضى ﺸﺮﻓﻲ أنني متكفل بعائلتي المتكونة من :
1-الأب : المولود بتاريخ :
2-الأم : المولودة بتاريخ
3- الأخ : المولود بتاريخ
4- الأخ : المولود بتاريخ :
5-الاخ: المولود بتاريخ:
وذلك بشهادة السيدين :
• السيد : المولود بتاريخ: والحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم: : الصادرة بتاريخ: عن دائرة .
• السيد : المولود بتاريخ: والحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم : الصادرة بتاريخ: عن دائرة .

ولهذا أمضيــــنا هذا التصـريح في حدود ما يسمح به القــانون .

إمضاء المصرح مصادقــة البلــدية
إمضاء الشاهد الأول
إمضاء الشاهد الثاني