الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
ولاية............
تصريح شرفي
انا الممضي اسفله السيد.............المولودفي ../../.. ب........ والساكن بعنوان..........................................
والحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم.........../.... والصادرة من ولاية.............في تاريخ../../..
اصرح بشرفي انني غير مسجل في نفس القسم في اي كلية من كليات الوطن
حرر ب.......في ../../..
الامضاء ........
ثم تصادق عليه في البلدية وبالتوفيق