تصريح شرفي
انا الممضي اسفله السيد ........... المولود يوم ............ ب.......... و الساكن ب.....العنوان كامل و الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم..........الصادرة بتاريخ..........عن دائرة...........ولاية
اصرح بشرفي انني عامل يومي
امصاء المعني
تصادق عليها في البلدية