رمضان كريم
تعهــد والتـزام
أنا الممضي (ة) أسفله السيـــــــــد(ة) :
الاسم واللقب بن (الاب) و (اسم ولقب الام)
المولود بتاريخ : ...../...../........ بـ ................ ولاية ............
صاحب بطاقة التعريف الوطنية رقم : .....................................
المستخرجة بتاريخ : ...../...../........ من طرف دائرة .......... ولاية .................
(أب) أو (أم) الطالب(ة) : ...............................(اكتب اسم ولقب الطالب).
أتعهد والتزم باستخلاص المصالح المالية في حالة حــدوث أي ضـــــرر ناجم من طـــرف (ابنـي) (ابنتي)
داخـــــــــــل الحرم الجامعي .
حرربـ ............... في : ...../...../........
إمضاء الولي
مصادقة البلدية