[ الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
في : ..-.....-2012
السيــد : ........................................
العنوان : .........................................
إلى الــسيــد :
............................................
الموضوع : طلب .................................................
لـي الــشـــرف العظيم أنـا السيد : .....................المولود بتاريخ : ............................. ب.......................................... و الحامل لبطاقة التعريف الوطنية عدد : ..................... الصادرة بتاريخ : ..........................عن دائرة ............. – ولاية ............... ، أن أتقدم إلى سيادتكم المحترمة بطلبي هذا والمتمثل في .................................................. ................ علما أنني .....................................
أخيرا تقبلوا سيدي فائق التقدير والاحترام لشخصكم الكريم.
المعني بالأمر