الاسم و اللقب :.............. المكان :.......................
العنوان :....................... التاريخ :......................
إلى السيد /مدير ........ لولاية................
الموضوع : تظلم
المرجع : المادة ……… من قانون ..............
يشرفني أن أخبركم أنني.............................................. .................................................. ....................، و رغم ذلك فان .................................................. ..... .......................... منذ.............
لذا التمس من سيادتكم قبول طلبي هذا و .................................................. ..................... حسب ما اشر ت إليه أعلاها.
تقبلوا سيدي فائق الاحترام و التقدير
الإمضاء