وزارة التربيــــــة الــــوطنـيــــة
تقــريــر عـن الــحادثــة
مديرية التربية لولاية:.......................... البلدية:............................
المؤسسة:..................................... العنوان الكامل للمؤسسة:..........................
المفتشية:................................... رقم الهاتف:......................................
لقب وإسم رئيس المؤسسة:.......................................... .............................................
لقب وإسم معلم المصلحة:.......................................... ...............................................
لقب وإسم وتاريخ ازدياد المصاب:........................................... .....................................
﴿وهل هو عضو في التعاضدية﴾
.................................................. .................................................. ..............
Nom Et Prénom Du Tuteur
القسم الذي يزاول فيه دروسه و اسم المعلم :................................................. ..................... اسم الأب أو الولي:..........................................................
عنوان العائلة:.......................................... .................................................. ......
وضعية الوالدين و الاعتبارات التي يتمتعان بها :................................................. ................
رقم الحساب الجاري للولي :................................ للمؤسسة :...........................................
توضيح ساعة وتاريخ الحادثة :................................................. ..................................
محل الحادثة :﴿قاعة الدرس ، ساحة المدرسة .. إلخ ﴾ :................................................. ..........
لقب و إسم و تاريخ ميلاد مسببي الحادثة :................................................. .......................
لقب و إسم و تاريخ الشهود :................................................. ....................................
﴿تحرير كتابة إفادات الشهود و ارفاقها بالتقرير﴾
.................................................. .................................................. ..............
طبيعة و خطورة الحادثة ، ارفاق الشهادة الطبية أو نسخة مشابهة حررت بواسطة رئيس المؤسسة :................................................. .................................................. ..............
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ............................
الأسباب المؤثرة في الحادثة : بماذا شغل معلم المصلحة في هذه الحالة وماذا فعل:................................
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....................
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ...........
إفادة رئيس المؤسسة:.......................................... ..................................................
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..........................................موقف الأقارب:.......................................... .................................................. .....
.................................................. .................................................. .............. مخطط ومحل الحادثـة
﴿ بيان الأماكن التي يحتلها : المعلمون المجروحون مسببو الحادثة الشهود المسافة بالتقريب ﴾
حرروا تقــريرا كاملا دقيقا قصيرا احتفظوا بنسخة منه وأرسلوا ثلاث نسخ لي السيد مفتش التعليم أو مديرية التربية مرفقة بشهادة طبية ومقال التلاميذ ونسخة إلى تعاضدية المساعدة المدرسية مرفقة بشهادة طبية الأصلية وكشف الأدوية للمادة 6 من القانون الأساسي للتعــــــــــاضــديـــــــة.
في:......................سنة:.................20 في:...............سنة:.................20
رئيس المؤسسة المعلم المراقب