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2010-04-03, 12:59
Introduction
• La prise en charge diagnostique d’une diarrhée chronique (DC) est une situation fréquente et souvent difficile.
• La démarche doit être méthodique et pertinente car les étiologies sont très variées.
• Le pronostic est parfois grave en raison d’un retentissement nutritionnel sévère ou d’une étiologie inflammatoire ou tumorale.
• Le diagnostic de syndrome de l’intestin irritable à forme “diarrhéique” doit rester un diagnostic d’élimination.
Démarche globale de la PEC
• Reconnaître la DC
• Démarche diagnostique:
Anamnèse: terrain, caractères de la DC, signes associés
Examen physique: complet +++
Bilan paraclinique systématique
Examens spécialisés
• Étiologies:
Causes par atteintes grêliques
Causes par atteintes coliques
Causes extra intestinales
• En pratique
I/-Reconnaître la DC
• Selles anormalement fréquentes (³3/24h) et/ou anormalement liquides persistant au delà de 4 sem.
• Ce qui élimine:
Fausse diarrhée du constipé
Incontinence anale
Diarrhée factice (ajout de liquides)
Émissions isolées de mucus
• Si doute: Poids moyen selles de 3j: ³300g/j (Bernier)
II/- Démarche diagnostique
A/- Anamnèse
Étape très instructive pour l’orientation étio.
• Terrain:
- Antécédents familiaux:MICI, NEM, Coeliaque…
- Chirurgie digestive: VT, résection, shunt…
- Médicaments: AINS, ATB, IPP, biguanides…
- Radiothérapie abdominale/ Chimiothérapie
- Endocrinopathies: Diabète, hyperthyroïdie
- Terrain immunodéprimé: HIV
- Autres: sclérodermie, IRC, alcoolisme…
• Caractères de la DC:
- Ancienneté: sem/mois, enfance
- Fréquence des selles: pas paramètre de gravité
- Volume: volumineuse (grêle) peu volumineuse (colon)
- Aspect:hydrique,graisseuse,sang/glaire, aliments mal digérés
- Horaire: nocturne+++, post-prandiale…
- Particularités: lait+++, jeun.
• Symptômes associés à la DC:
- Douleur abdominale: Koenig, ulcéreuse, pancréatique
- Signes rectaux: épreinte, ténesme
- Vomissements
B/- Examen clinique
Doit être méthodique et complet
• Apprécier le retentissement (dénutrition)
- Déficit pondéral
- Pâleur cutanéo-muqueuse
- Oedèmes des membres inférieurs
- Signes hémorragiques (ecchymoses)
- Troubles phanères, glossite
• Signes digestifs associés:
- Hépatomégalie,ascite, Tumeur, lésions anales
• Signes extra digestifs: peuvent avoir une orientation décisive:
- Goitre (hyperthyroïdie++)
- Lésions cutanées:dermatite herpétiforme, érythème noueux, sclérodermie…
- Atteintes ostéo-articulaires
C/- Examens paracliniques systématiques Biologie
• Retentissement biologique:
- Hémogramme
- Protidogramme, lipidogramme, ionogramme
• Signes inflammatoires:
- VS, CRP
• Coproculture et Parasitologie des selles
• TSH us
• HIV
Au terme de cette étape clinico-biologique
Une orientation étiologique est souvent obtenue sur:
1- l’organicité de la DC:
- Diarrhée nocturne, glairo-sanglante, graisseuse
- Retentissement clinique (AMG, signes carentiels…)
- Anomalies biologiques: carencielles, inflammatoires
2- Origine grêlique ou colique:
- Selles volumineuses, graisseuses, Koenig, douleurs périombilicales: Grêle
- Selles + fréquentes mais peu volumineuses, signes rectaux, sang+glaires: colon
C/- Examens paracliniques systématiques Endoscopie
Cependant aucun signe n’est pathognomonique, et parfois des lésions multiples sont associées d’où la nécessité:
• FOGD et Biopsies duodénales
• Rectoscopie et Biopsies
Examens de 2ème ligne
• Si examens de 1ère ligne non contributifs
- Iléo-Coloscopie + Biopsies étagées
- Transit du grêle: informations lésionnelles et fonctionnelles (accélération du transit, MA)
- Autres examens spécialisés en fonction de l’orientation étiologique:
. Test rouge carmin si diarrhée motrice
. Clearance fécale a1 antitrypsine: entéropathie exsudative
III/- ETIOLOGIES
A- Causes organiques grêliques
• Les signes d’orientation:
- Diarrhée fécale, volumineuse, graisseuse, avec syndrome de MA complet ou pas (anémie ferriprive isolée+++)
- Douleurs périombilicales, Koenig
• Diagnostic:
Le siège des lésions est heureusement quasi constamment proximal (duodénoscopie) ou distal (iléoscopie) accessible à l’endoscopie et donc Bx.
• Étiologies fréquentes
- Maladie coeliaque
ATCD familiaux, MA, dermatite herpétiforme,
Bx duodénales systématiques
- Maladie de Crohn
ATCD familiaux, Koenig, iléale+++,
Sd. inflammatoire +/- carentiel
Iléoscopie (Bx.) +/- TG
- Lymphome intestinal
MA, AEG, Koenig, FOGD (Bx.)
• Étiologies plus rares
- Infections: Giardiase, HIV, Whipple…
- Chirurgicales: résections étendues
- Entérite radique
- Déficit congénital en Ig
- Entérite à éosinophile
- Amylose
B/- Causes organiques coliques
• Les signes d’orientation:
- Syndrome rectal
- Sang/ glaires
- douleur du cadre colique et fosses iliaques
- Le retentissement peut être sévère (» MA)
• Diagnostic:
Coloscopie (Bx systématiques)
LB si sténose ou intolérance
Causes fréquentes
- RCH:
ATCD familiaux, manifs extra intestinales
Atteinte rectale constante, lésions continues
- Maladie de Crohn
ATCD familiaux, manifs extra intestinales
lésions anales, atteintes segmentaires
Histo: granulome tuberculoïde, fissurations
- Amibiase
Sd dysentérique, ulcérations « coup d’ongle »
Parasitologie selles et Bx
Causes moins fréquentes
- Cancer recto-colique
- Colite radique
- Infections: Tuberculose,syphilis,HIV…
- Polypose
- Muqueuse « normale »: BIOPSIES +++
. Colites microscopiques (collagène, lymphocytaire)
. Amylose
C/- Causes extra-intestinales
• Pancréatiques:
- Pancréatite chronique (alcool)
- Tumeurs endocrines:Vipome, Zollinger-Ellison ,carcinoïdes
• Endocriniennes:
- Hyperthyroïdie (signes francs ou frustres)
- Diabète (neuropathie, dysautonomie)
• Médicamenteuses:
- Laxatifs, AINS, ATB, Magnésium, veinotoniques, IPP, Anti-acides, digitaline, b et a bloqueurs…
• La prise en charge diagnostique d’une diarrhée chronique (DC) est une situation fréquente et souvent difficile.
• La démarche doit être méthodique et pertinente car les étiologies sont très variées.
• Le pronostic est parfois grave en raison d’un retentissement nutritionnel sévère ou d’une étiologie inflammatoire ou tumorale.
• Le diagnostic de syndrome de l’intestin irritable à forme “diarrhéique” doit rester un diagnostic d’élimination.
Démarche globale de la PEC
• Reconnaître la DC
• Démarche diagnostique:
Anamnèse: terrain, caractères de la DC, signes associés
Examen physique: complet +++
Bilan paraclinique systématique
Examens spécialisés
• Étiologies:
Causes par atteintes grêliques
Causes par atteintes coliques
Causes extra intestinales
• En pratique
I/-Reconnaître la DC
• Selles anormalement fréquentes (³3/24h) et/ou anormalement liquides persistant au delà de 4 sem.
• Ce qui élimine:
Fausse diarrhée du constipé
Incontinence anale
Diarrhée factice (ajout de liquides)
Émissions isolées de mucus
• Si doute: Poids moyen selles de 3j: ³300g/j (Bernier)
II/- Démarche diagnostique
A/- Anamnèse
Étape très instructive pour l’orientation étio.
• Terrain:
- Antécédents familiaux:MICI, NEM, Coeliaque…
- Chirurgie digestive: VT, résection, shunt…
- Médicaments: AINS, ATB, IPP, biguanides…
- Radiothérapie abdominale/ Chimiothérapie
- Endocrinopathies: Diabète, hyperthyroïdie
- Terrain immunodéprimé: HIV
- Autres: sclérodermie, IRC, alcoolisme…
• Caractères de la DC:
- Ancienneté: sem/mois, enfance
- Fréquence des selles: pas paramètre de gravité
- Volume: volumineuse (grêle) peu volumineuse (colon)
- Aspect:hydrique,graisseuse,sang/glaire, aliments mal digérés
- Horaire: nocturne+++, post-prandiale…
- Particularités: lait+++, jeun.
• Symptômes associés à la DC:
- Douleur abdominale: Koenig, ulcéreuse, pancréatique
- Signes rectaux: épreinte, ténesme
- Vomissements
B/- Examen clinique
Doit être méthodique et complet
• Apprécier le retentissement (dénutrition)
- Déficit pondéral
- Pâleur cutanéo-muqueuse
- Oedèmes des membres inférieurs
- Signes hémorragiques (ecchymoses)
- Troubles phanères, glossite
• Signes digestifs associés:
- Hépatomégalie,ascite, Tumeur, lésions anales
• Signes extra digestifs: peuvent avoir une orientation décisive:
- Goitre (hyperthyroïdie++)
- Lésions cutanées:dermatite herpétiforme, érythème noueux, sclérodermie…
- Atteintes ostéo-articulaires
C/- Examens paracliniques systématiques Biologie
• Retentissement biologique:
- Hémogramme
- Protidogramme, lipidogramme, ionogramme
• Signes inflammatoires:
- VS, CRP
• Coproculture et Parasitologie des selles
• TSH us
• HIV
Au terme de cette étape clinico-biologique
Une orientation étiologique est souvent obtenue sur:
1- l’organicité de la DC:
- Diarrhée nocturne, glairo-sanglante, graisseuse
- Retentissement clinique (AMG, signes carentiels…)
- Anomalies biologiques: carencielles, inflammatoires
2- Origine grêlique ou colique:
- Selles volumineuses, graisseuses, Koenig, douleurs périombilicales: Grêle
- Selles + fréquentes mais peu volumineuses, signes rectaux, sang+glaires: colon
C/- Examens paracliniques systématiques Endoscopie
Cependant aucun signe n’est pathognomonique, et parfois des lésions multiples sont associées d’où la nécessité:
• FOGD et Biopsies duodénales
• Rectoscopie et Biopsies
Examens de 2ème ligne
• Si examens de 1ère ligne non contributifs
- Iléo-Coloscopie + Biopsies étagées
- Transit du grêle: informations lésionnelles et fonctionnelles (accélération du transit, MA)
- Autres examens spécialisés en fonction de l’orientation étiologique:
. Test rouge carmin si diarrhée motrice
. Clearance fécale a1 antitrypsine: entéropathie exsudative
III/- ETIOLOGIES
A- Causes organiques grêliques
• Les signes d’orientation:
- Diarrhée fécale, volumineuse, graisseuse, avec syndrome de MA complet ou pas (anémie ferriprive isolée+++)
- Douleurs périombilicales, Koenig
• Diagnostic:
Le siège des lésions est heureusement quasi constamment proximal (duodénoscopie) ou distal (iléoscopie) accessible à l’endoscopie et donc Bx.
• Étiologies fréquentes
- Maladie coeliaque
ATCD familiaux, MA, dermatite herpétiforme,
Bx duodénales systématiques
- Maladie de Crohn
ATCD familiaux, Koenig, iléale+++,
Sd. inflammatoire +/- carentiel
Iléoscopie (Bx.) +/- TG
- Lymphome intestinal
MA, AEG, Koenig, FOGD (Bx.)
• Étiologies plus rares
- Infections: Giardiase, HIV, Whipple…
- Chirurgicales: résections étendues
- Entérite radique
- Déficit congénital en Ig
- Entérite à éosinophile
- Amylose
B/- Causes organiques coliques
• Les signes d’orientation:
- Syndrome rectal
- Sang/ glaires
- douleur du cadre colique et fosses iliaques
- Le retentissement peut être sévère (» MA)
• Diagnostic:
Coloscopie (Bx systématiques)
LB si sténose ou intolérance
Causes fréquentes
- RCH:
ATCD familiaux, manifs extra intestinales
Atteinte rectale constante, lésions continues
- Maladie de Crohn
ATCD familiaux, manifs extra intestinales
lésions anales, atteintes segmentaires
Histo: granulome tuberculoïde, fissurations
- Amibiase
Sd dysentérique, ulcérations « coup d’ongle »
Parasitologie selles et Bx
Causes moins fréquentes
- Cancer recto-colique
- Colite radique
- Infections: Tuberculose,syphilis,HIV…
- Polypose
- Muqueuse « normale »: BIOPSIES +++
. Colites microscopiques (collagène, lymphocytaire)
. Amylose
C/- Causes extra-intestinales
• Pancréatiques:
- Pancréatite chronique (alcool)
- Tumeurs endocrines:Vipome, Zollinger-Ellison ,carcinoïdes
• Endocriniennes:
- Hyperthyroïdie (signes francs ou frustres)
- Diabète (neuropathie, dysautonomie)
• Médicamenteuses:
- Laxatifs, AINS, ATB, Magnésium, veinotoniques, IPP, Anti-acides, digitaline, b et a bloqueurs…