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2009-02-10, 21:20
Traumatismes abdomino-pelviens durant
la grossesse
Pr. Ludovic CRAVELLO
Département de Gynécologie-Obstétrique
Hôpital de La Conception
CHU - Marseille
Traumatismes abdominaux et grossesse
Nature des traumatismes
Chute directe sur l’abdomen ou autres chutes « indirectes », coups et blessures volontaires, traumatismes lors d’accidents de la voie publique (automobile, piétons ++), accidents domestiques ou accidents du travail
Phénomènes d’accélération - décélération (ceinture de sécurité)
Traumatismes pénétrants directs lors de plaies par balle ou par arme blanche (+ objets divers)
Eléments de décision
Importance du traumatisme
Pronostic maternel engagé ± indication chirurgicale urgente
Ou état maternel au contraire peu inquiétant
Le terme de la grossesse
Différence entre le 1er trimestre de la grossesse (utérus = organe pelvien, ± protégé par le bassin osseux)
Et le 2ème - 3ème trimestre (utérus = organe abdominal refoulant les viscères)
Conditionne la viabilité fœtale (… dès 25 SA) et donc le pronostic fœtal en cas de naissance « non différable »
Rappel anatomique : les viscères abdominaux
L’utérus non gravide et le 1er trimestre de la grossesse
L’utérus au 2ème trimestre de la grossesse
L’utérus gravide à terme
Epidémiologie
Les traumatismes utérins non perforants
Accidents de la voie publique
Statistiques françaises : Ouest-Parisien
Femmes enceintes impliquées dans les accidents : 0,76% à 1,38% (1970-89)
Etat de New York : 6,9% de femmes enceintes impliquées
Mortalité maternelle et grossesse
Les causes médicales diminuent et la part liée aux accidents de la route (et aux traumatismes en général) a tendance à augmenter
12 à 34% dans des études de différents états américains
Diminution de la fréquence des accidents graves avec la généralisation du port de la ceinture de sécurité ++
Epidémiologie
Les traumatismes utérins perforants
Sont très rares (a priori…)
8 cas en 25 ans en Louisiane, 9 cas en 5 ans au Viet-Nam (1971, situation de guerre)
Moins de 100 cas dans la littérature depuis 1975 (mais sous-estimation probable ++ )
Par plaies par balle et par arme blanche
Chang J. Am J Public Health 2005
Mortalité par homicide pendant la grossesse et le post-partum aux Etats-Unis 1991-99
617 cas (1,7 pour 100 000 naissances vivantes), par arme à feu dans 56,6%
Epidémiologie
Les conséquences pour le fœtus
Weiss HB. JAMA 2001
Registre des morts fœtales / USA (95-97) : 15 000 cas
240 morts fœtales rapportées à un traumatisme maternel (3,7 pour 100 000 naissances vivantes)
Nature des traumatismes :
Accidents de la route : 82%, armes à feu : 6%, chutes : 3%
Mort maternelle associée dans 11% des cas
Epidémiologie
L’âge gestationnel au moment du traumatisme
Connolly AM. Am J Perinatol 1997
476 dossiers (Caroline du Nord : 1987-93)
Accidents de la route, 54,6% ; coups et blessures, 22,3% ; chutes, 21,8% ; autres, 1,3%
Age gestationnel au moment du traumatisme : 25,9 SA, et à l’accouchement : 37,9 SA
Coups et blessures avant 18 SA
Chutes entre 20 et 30 SA
Accidents de la route : homogène pendant toute la grossesse
14 morts fœtales / 476 cas
Traumatismes abdominaux fermés
Traumatismes en début de grossesse
Jusqu’à 12-14 SA : risques viscéraux abdominaux classiques = bilan habituel (clin., bio., radio.)
Conduite à tenir vis-à-vis de la grossesse
Grossesse connue : ne doit pas retarder la réalisation des examens d’imagerie indispensables au diagnostic
Parfois grossesse méconnue : y penser et en faire le diagnostic
S’assurer du caractère évolutif de la grossesse = échographie obstétricale initiale confirmant la vitalité fœtale (service de radiologie suffisant)
Traumatismes en début de grossesse
Avortement post-traumatique pur : estimé < 1% sur 250 000 cas (?, grossesses déjà arrêtées ?)
Conduite à tenir si traumatisme bénin
Surveillance / contrôle de la vitalité fœtale à distance / prévention de l’allo-immunisation rhésus chez les patientes Rh- / s’assurer du suivi obstétrical ultérieur
Si suspicion de lésion viscérale
Traitement chirurgical habituel, ± tocolyse post-opératoire par b-mimétiques (efficacité à ce terme ?)
Traumatismes sur grossesse avancée
Les organes intra-abdominaux sont ± protégés par l’utérus, qui reçoit préférentiellement le choc
Les autres organes peuvent être atteints dans le cadre de polytraumatismes graves (traumatisme crânien, fractures osseuses ± bassin, atteinte polyviscérale)
Conséquences du traumatisme : à étudier pour l’utérus et pour le fœtus
Les lésions utérines
La rupture utérine
Par éclatement (traumatisme violent sur utérus sain)
Siège sur la face antérieure ou le fond utérin
Complète ou incomplète
Si complète, symptomatologie grave : mort fœtale quasi constante, pronostic maternel engagé par choc hémorragique
Par désunion d’une cicatrice utérine (césarienne)
Traumatisme parfois peu inquiétant, tableau bâtard, meilleur pronostic fœtal (rupture sous-péritonéale avec respect des membranes)
Les lésions utérines
Le décollement placentaire
Au point d’impact, par traction sur le cordon, ou par compression de la veine cave inférieure avec hyperpression locale
Par phénomène d’hyperpression - décélération (la paroi utérine élastique s’aplatit, le placenta inextensible se décolle)
Parfois peu symptomatique, mais conséquences fœtales graves
Le risque global a été estimé à 5,9% par Pearlman et al., il ne semble pas directement lié à la gravité des blessures maternelles et apparaît très faible avant 20 SA
Les conséquences fœtales
Les lésions fœtales
Traumatisme direct du fœtus (tête) à travers l’utérus, par compression contre le rachis dorso-lombaire ou le promontoire (si présentation du siège), ou le bassin maternel fracturé (si présentation céphalique)
Fracture du crâne fœtal + +
Autres lésions osseuses, plaies des membres
Les conséquences fœtales
Accouchement prématuré
Par mise en travail spontané après le traumatisme (rare, parfois secondaire à une rupture des membranes)
Induit (extraction programmée)
Hémorragie fœto-maternelle (micro-transfusions), responsable d’anémie fœtale aiguë avec souffrance fœtale, de mort fœtale in utero si massive (le risque a été étudié dès 12 SA), d’iso-immunisation Rhésus (Bickers, Fisher)
Mort in utero (par hématome rétro-placentaire, hémorragie fœto-maternelle, anoxie…)
Conduite à tenir
Evaluer l’état maternel
Gravité du traumatisme / constantes / bilan biologique
Examen obstétrical : col, CU
Rechercher des lésions autres qu’utérines (échographie abdominale + +)
Evaluer les conséquences fœtales (= avis obstétrical)
Echographie obstétricale
Bdc, monitoring
(Radiographie du contenu utérin)
Test de Kleihauer (recherche et quantification d’hématies fœtales dans le sang maternel)
Conduite à tenir
Traumatisme bénin, avec bilan initial négatif
Surveillance hospitalière pendant 24 h / contrôle monitoring / contrôle échographique
Rédaction du certificat médical initial
Tocolyse si besoin
Traumatisme grave
Etat hémodynamique maternel précaire, suspicion de rupture utérine, souffrance fœtale
Exploration chirurgicale : laparotomie ± césarienne en fonction du terme (éventuelle corticothérapie préalable)
Geste fonction des lésions : suture utérine, hystérectomie
Traumatismes abdominaux perforants
Traumatismes perforants
Plaies abdominales par arme à feu (délabrement + +) ou par arme blanche : rares en France
Viscères ± protégés par l’utérus selon l’angle d’entrée / utérus et fœtus particulièrement exposés
Exploration chirurgicale quasi systématique, le plus rapidement possible (… = pas de transfert)
Elle seule permet un bilan lésionnel précis en cas d’atteinte péritonéale
Traumatismes perforants
Pronostic fœtal aggravé si grande prématurité, si blessures fœtales associées
Le traitement dépend du bilan lésionnel
Suture utérine si plaie franche
Hystérectomie si plaie complexe
Traitement des lésions des organes de voisinage
Tous les types de lésions (viscérales, utérines, et fœtales) ont été décrits / pas de systématisation possible
Prévoir la structure d’accueil si enfant vivant
la grossesse
Pr. Ludovic CRAVELLO
Département de Gynécologie-Obstétrique
Hôpital de La Conception
CHU - Marseille
Traumatismes abdominaux et grossesse
Nature des traumatismes
Chute directe sur l’abdomen ou autres chutes « indirectes », coups et blessures volontaires, traumatismes lors d’accidents de la voie publique (automobile, piétons ++), accidents domestiques ou accidents du travail
Phénomènes d’accélération - décélération (ceinture de sécurité)
Traumatismes pénétrants directs lors de plaies par balle ou par arme blanche (+ objets divers)
Eléments de décision
Importance du traumatisme
Pronostic maternel engagé ± indication chirurgicale urgente
Ou état maternel au contraire peu inquiétant
Le terme de la grossesse
Différence entre le 1er trimestre de la grossesse (utérus = organe pelvien, ± protégé par le bassin osseux)
Et le 2ème - 3ème trimestre (utérus = organe abdominal refoulant les viscères)
Conditionne la viabilité fœtale (… dès 25 SA) et donc le pronostic fœtal en cas de naissance « non différable »
Rappel anatomique : les viscères abdominaux
L’utérus non gravide et le 1er trimestre de la grossesse
L’utérus au 2ème trimestre de la grossesse
L’utérus gravide à terme
Epidémiologie
Les traumatismes utérins non perforants
Accidents de la voie publique
Statistiques françaises : Ouest-Parisien
Femmes enceintes impliquées dans les accidents : 0,76% à 1,38% (1970-89)
Etat de New York : 6,9% de femmes enceintes impliquées
Mortalité maternelle et grossesse
Les causes médicales diminuent et la part liée aux accidents de la route (et aux traumatismes en général) a tendance à augmenter
12 à 34% dans des études de différents états américains
Diminution de la fréquence des accidents graves avec la généralisation du port de la ceinture de sécurité ++
Epidémiologie
Les traumatismes utérins perforants
Sont très rares (a priori…)
8 cas en 25 ans en Louisiane, 9 cas en 5 ans au Viet-Nam (1971, situation de guerre)
Moins de 100 cas dans la littérature depuis 1975 (mais sous-estimation probable ++ )
Par plaies par balle et par arme blanche
Chang J. Am J Public Health 2005
Mortalité par homicide pendant la grossesse et le post-partum aux Etats-Unis 1991-99
617 cas (1,7 pour 100 000 naissances vivantes), par arme à feu dans 56,6%
Epidémiologie
Les conséquences pour le fœtus
Weiss HB. JAMA 2001
Registre des morts fœtales / USA (95-97) : 15 000 cas
240 morts fœtales rapportées à un traumatisme maternel (3,7 pour 100 000 naissances vivantes)
Nature des traumatismes :
Accidents de la route : 82%, armes à feu : 6%, chutes : 3%
Mort maternelle associée dans 11% des cas
Epidémiologie
L’âge gestationnel au moment du traumatisme
Connolly AM. Am J Perinatol 1997
476 dossiers (Caroline du Nord : 1987-93)
Accidents de la route, 54,6% ; coups et blessures, 22,3% ; chutes, 21,8% ; autres, 1,3%
Age gestationnel au moment du traumatisme : 25,9 SA, et à l’accouchement : 37,9 SA
Coups et blessures avant 18 SA
Chutes entre 20 et 30 SA
Accidents de la route : homogène pendant toute la grossesse
14 morts fœtales / 476 cas
Traumatismes abdominaux fermés
Traumatismes en début de grossesse
Jusqu’à 12-14 SA : risques viscéraux abdominaux classiques = bilan habituel (clin., bio., radio.)
Conduite à tenir vis-à-vis de la grossesse
Grossesse connue : ne doit pas retarder la réalisation des examens d’imagerie indispensables au diagnostic
Parfois grossesse méconnue : y penser et en faire le diagnostic
S’assurer du caractère évolutif de la grossesse = échographie obstétricale initiale confirmant la vitalité fœtale (service de radiologie suffisant)
Traumatismes en début de grossesse
Avortement post-traumatique pur : estimé < 1% sur 250 000 cas (?, grossesses déjà arrêtées ?)
Conduite à tenir si traumatisme bénin
Surveillance / contrôle de la vitalité fœtale à distance / prévention de l’allo-immunisation rhésus chez les patientes Rh- / s’assurer du suivi obstétrical ultérieur
Si suspicion de lésion viscérale
Traitement chirurgical habituel, ± tocolyse post-opératoire par b-mimétiques (efficacité à ce terme ?)
Traumatismes sur grossesse avancée
Les organes intra-abdominaux sont ± protégés par l’utérus, qui reçoit préférentiellement le choc
Les autres organes peuvent être atteints dans le cadre de polytraumatismes graves (traumatisme crânien, fractures osseuses ± bassin, atteinte polyviscérale)
Conséquences du traumatisme : à étudier pour l’utérus et pour le fœtus
Les lésions utérines
La rupture utérine
Par éclatement (traumatisme violent sur utérus sain)
Siège sur la face antérieure ou le fond utérin
Complète ou incomplète
Si complète, symptomatologie grave : mort fœtale quasi constante, pronostic maternel engagé par choc hémorragique
Par désunion d’une cicatrice utérine (césarienne)
Traumatisme parfois peu inquiétant, tableau bâtard, meilleur pronostic fœtal (rupture sous-péritonéale avec respect des membranes)
Les lésions utérines
Le décollement placentaire
Au point d’impact, par traction sur le cordon, ou par compression de la veine cave inférieure avec hyperpression locale
Par phénomène d’hyperpression - décélération (la paroi utérine élastique s’aplatit, le placenta inextensible se décolle)
Parfois peu symptomatique, mais conséquences fœtales graves
Le risque global a été estimé à 5,9% par Pearlman et al., il ne semble pas directement lié à la gravité des blessures maternelles et apparaît très faible avant 20 SA
Les conséquences fœtales
Les lésions fœtales
Traumatisme direct du fœtus (tête) à travers l’utérus, par compression contre le rachis dorso-lombaire ou le promontoire (si présentation du siège), ou le bassin maternel fracturé (si présentation céphalique)
Fracture du crâne fœtal + +
Autres lésions osseuses, plaies des membres
Les conséquences fœtales
Accouchement prématuré
Par mise en travail spontané après le traumatisme (rare, parfois secondaire à une rupture des membranes)
Induit (extraction programmée)
Hémorragie fœto-maternelle (micro-transfusions), responsable d’anémie fœtale aiguë avec souffrance fœtale, de mort fœtale in utero si massive (le risque a été étudié dès 12 SA), d’iso-immunisation Rhésus (Bickers, Fisher)
Mort in utero (par hématome rétro-placentaire, hémorragie fœto-maternelle, anoxie…)
Conduite à tenir
Evaluer l’état maternel
Gravité du traumatisme / constantes / bilan biologique
Examen obstétrical : col, CU
Rechercher des lésions autres qu’utérines (échographie abdominale + +)
Evaluer les conséquences fœtales (= avis obstétrical)
Echographie obstétricale
Bdc, monitoring
(Radiographie du contenu utérin)
Test de Kleihauer (recherche et quantification d’hématies fœtales dans le sang maternel)
Conduite à tenir
Traumatisme bénin, avec bilan initial négatif
Surveillance hospitalière pendant 24 h / contrôle monitoring / contrôle échographique
Rédaction du certificat médical initial
Tocolyse si besoin
Traumatisme grave
Etat hémodynamique maternel précaire, suspicion de rupture utérine, souffrance fœtale
Exploration chirurgicale : laparotomie ± césarienne en fonction du terme (éventuelle corticothérapie préalable)
Geste fonction des lésions : suture utérine, hystérectomie
Traumatismes abdominaux perforants
Traumatismes perforants
Plaies abdominales par arme à feu (délabrement + +) ou par arme blanche : rares en France
Viscères ± protégés par l’utérus selon l’angle d’entrée / utérus et fœtus particulièrement exposés
Exploration chirurgicale quasi systématique, le plus rapidement possible (… = pas de transfert)
Elle seule permet un bilan lésionnel précis en cas d’atteinte péritonéale
Traumatismes perforants
Pronostic fœtal aggravé si grande prématurité, si blessures fœtales associées
Le traitement dépend du bilan lésionnel
Suture utérine si plaie franche
Hystérectomie si plaie complexe
Traitement des lésions des organes de voisinage
Tous les types de lésions (viscérales, utérines, et fœtales) ont été décrits / pas de systématisation possible
Prévoir la structure d’accueil si enfant vivant