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asmarsat
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Article Diurétiques thiazidiques
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قديم 2017-10-24, 21:56   رقم المشاركة : 2
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paloma.laila
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Diurétiques thiazidiques
Ce sont des diurétiques qui inhibent le cotransport de type symport Cl–/Na+ au niveau de la partie initiale du tube distal, après avoir été sécrétés dans la lumière du tube proximal.

Les diurétiques thiazidiques réduisent la réabsorption de Cl– et de Na+, essentiellement en inhibant leur cotransport électroneutre, surtout au niveau de la partie initiale du tube contourné distal où il reste moins de 10% du Na+ et du Cl– filtrés par le glomérule. Le mécanisme et leur lieu d’action expliquent leur effet diurétique relativement modéré car portant seulement sur une faible proportion du sodium filtré par le glomérule.

Par ce mécanisme, les diurétiques thiazidiques augmentent l’élimination urinaire de sodium, de chlorure et dans une moindre mesure de potassium.

L’augmentation de l’élimination urinaire de potassium, qui reste modérée, est mal expliquée; elle serait la conséquence indirecte de l’augmentation de sa sécrétion par le tube distal.

Les diurétiques thiazidiques augmentent également l’élimination urinaire de magnésium.

Ils augmentent l’élimination de bromure et d’iodure parallèlement à celle du chlorure ainsi que celle des bicarbonates et le pH de l’urine s’élève.

Ils diminuent l’élimination urinaire de calcium, ce qui améliore la balance calcique. Utilisés au long cours, ils diminuent les risques de fracture du col du fémur chez les personnes âgées.

Ils augmentent modérément la diurèse aqueuse.

Dans le plasma, ils diminuent la concentration de potassium, ce sont des diurétiques hypokaliémiants. Ils augmentent légèrement celle de l’acide urique en diminuant sa sécrétion tubulaire.

L’action antidiurétique paradoxale des diurétiques thiazidiques qui s’observe chez les malades présentant un diabète insipide reste mal expliquée, la déplétion en sodium en serait responsable.

Les principaux diurétiques thiazidiques sont l’hydrochlorothiazide, la chlortalidone, le clopamide, le bendrofluméthiazide, le xipamide et l’altizide. Le plus utilisé actuellement est l’hydrochlorothiazide. Leur principale indication est le traitement de l’hypertension artérielle. L’altizide est associé à la spironolactone dans certaines spécialités pharmaceutiques.

Hydrochlorothiazide
ESIDREX* Cp 25 mg


L’indapamide et la ciclétanine ont une activité diurétique faible mais un effet vasodilatateur certain. Ils sont indiqués seulement dans le traitement de l’hypertension artérielle où leur effet direct sur les fibres vasculaires lisses l’emporterait sur leur effet diurétique.

Indapamide
FLUDEX* Cp 2,5 mg
Ciclétanine
TENSTATEN* Gélules 50 mg
Il existe de nombreux médicaments associant un diurétique thiazidique et un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un inhibiteur des récepteurs AT1 de l’angiotensine II (Voir « Angiotensine ».) ou un أں-bloquant.

Les diurétiques thiazidiques peuvent entraîner divers effets indésirables : hypokaliémie, élévation discrète de l’uricémie, du cholestérol sous forme LDL (low density lipoproteins), diminution de la tolérance au glucose, probablement par diminution de la sécrétion d’insuline, aggravation d’une insuffisance rénale et possibilité d’hyponatrémie chez les personnes âgées. Des éruptions cutanées, des leucopénies ont été signalées exceptionnellement.

Cependant les diurétiques thiazidiques sont largement utilisés, en particulier dans le traitement de l’hypertension artérielle où, correctement prescrits, ils sont bien tolérés et efficaces.

La sécrétion des diurétiques thiazidiques dans la lumière du tube proximal peut être inhibée par certaines substances comme le probénécide qui n’est plus utilisé.










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قديم 2017-10-24, 21:59   رقم المشاركة : 3
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paloma.laila
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Diurétiques distaux
Ils sont ainsi appelés car ils agissent au niveau de la partie distale du néphron. Ils augmentent l’élimination urinaire du sodium et réduisent celle du potassium.

On distingue deux types de diurétiques distaux : les antialdostérones et ceux qui ont des effets assez semblables à ceux des antialdostérones mais qui agissent par des mécanismes différents.

Antialdostérones
L’aldostérone favorise la conservation du sodium dans l’organisme et l’élimination du potassium (Voir « Minéralocorticoïdes : Aldostérone et Antagonistes ».).

Les antialdostérones actuellement utilisés sont la spironolactone, le canrénoate de potassium et l’éplérénone. Ils s’opposent aux effets de l’aldostérone, augmentent l’élimination du sodium et diminuent celle du potassium et du magnésium dont la concentration plasmatique tend à s’élever. Ce sont des diurétiques hyperkaliémiants.

Les antialdostérones sont sans effet chez un animal surrénalectomisé ou chez un sujet ne sécrétant pas d’aldostérone. Ils s’opposeraient au transport de l’aldostérone au niveau du cytosol des cellules épithéliales du néphron. Ils pourraient aussi diminuer la synthèse d’aldostérone. Les antialdostérones ont un effet lent et retardé.

Ils ont par ailleurs une action inotrope positive.

Du fait de leur structure chimique rappelant celle des hormones stéroïdes, les antialdostérones peuvent donner des effets indésirables endocriniens, impuissance et gynécomastie chez l’homme, troubles des règles et aménorrhée chez la femme.

Ils sont indiqués dans le traitement de l’hyperaldostéronisme primaire ou secondaire à une cirrhose, à un syndrome néphrotique ou à une insuffisance cardiaque, ainsi que dans le traitement de l’hypertension artérielle essentielle.

L’éplérénone est un nouvel anti-aldostérone dont les propriétés sont proches de celles de la spironolactone.
Spironolactone
ALDACTONE* Cp 50 et 75 mg
SPIROCTAN* Gélules 50 et 75 mg
Canrénoate de potassium
SOLUDACTONE* Inj
Spironolactone+ altizide
ALDACTAZINE* Cp
Spironolactone+ furosémide
ALDALIX* Gélules
Eplérénone INSPRA* Cp 25 et 50 mg
Amiloride et triamtérène
L’amiloride n’est pas un antialdostérone, car ses effets sont conservés en absence de sécrétion d’aldostérone. Il favorise, par un mécanisme direct au niveau du tube distal, l’élimination urinaire de sodium et la rétention de potassium et de magnésium en inhibant l’échange Na+/K+. Son mécanisme d’action est encore mal connu, il inhibe initialement la réabsorption de sodium et secondairement l’excrétion de potassium.



C’est un diurétique hyperkaliémiant qui peut être utilisé en association avec un diurétique thiazidique hypokaliémiant pour réduire le risque d’hypokaliémie.

Il diminue les pertes urinaires de calcium.

L’amiloride a été proposé sous forme d’aérosol dans le traitement de la mucoviscidose où une absorption excessive de sodium et un défaut de sécrétion de chlorure entraînent un assèchement des muqueuses bronchiques.


Amiloride
MODAMIDE* Cp
Amiloride + furosémide
LOGIRÈNE* Cp
Amiloride + hydrochlorothiazide
MODURÉDIC* Cp
Les effets du triamtérène se rapprochent de ceux de l’amiloride. Le triamtérène est commercialisé seulement en association avec un diurétique thiazidique. Il peut donner des calculs urinaires.


Triamtérène+méthyclothiazide
ISOBAR* Cp
Triamtérène + hydrochlorothiazide
PRESTOLE* Gélules










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قديم 2017-10-24, 22:00   رقم المشاركة : 4
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Diurétiques osmotiques
Le terme de diurétique osmotique s’applique à des substances qui sont librement filtrées par le glomérule, ne sont pas réabsorbées par le tube rénal, sont généralement inertes sur le plan pharmacologique et peuvent donc être administrées en quantité importante.

Au niveau du tube proximal, il y a réabsorption active des sels et réabsorption passive de l’eau pour conserver un équilibre iso-osmotique avec celui du plasma. La présence d’une concentration importante d’un diurétique osmotique dans la lumière du néphron augmente l’osmolarité et diminue la réabsorption de l’eau et des électrolytes.

Les substances utilisées comme diurétiques osmotiques sont le mannitol et le glycérol.

Le mannitol est administré en perfusion intraveineuse à la concentration de 10 à 25% car il n’est pas absorbé par le tube digestif. Lorsque le volume perfusé est important, il peut y avoir risque d’augmentation du volume plasmatique.

Le glycérol peut s’administrer par perfusion intraveineuse et par voie orale avec une bonne biodisponibilité. Il a été commercialisé en France sous le nom de Glycérotone*.

Mannitol
MANNITOL INJECTABLE IV*
Inj 10 et 20 g/100 ml
Le mannitol et le glycérol ont deux indications :

diminuer la pression intracranienne et la masse liquidienne cérébrale avant intervention neurochirurgicale.
diminuer la pression intra-oculaire en cas de traitement du glaucome ou intervention chirurgicale sur l’oeil.










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قديم 2017-10-24, 22:01   رقم المشاركة : 5
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Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
L’anhydrase carbonique est une métalloprotéine à zinc activant l’hydratation du CO2 en acide carbonique selon la réaction :

CO2+ H2 ¾® CO3H2 <=> CO3H– + H+

Il existe sept isoenzymes de l’anhydrase carbonique, le plus connu étant de type II. L’anhydrase carbonique est présente au niveau du tubule rénal, du corps ciliaire, des plexus choroïdes, du système nerveux central, du tube digestif.

Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ont un effet diurétique lorsque l’inhibition atteint 99% de l’activité de l’enzyme, ce qui diminue la concentration des ions CO3H– et H+.

Cette inhibition conduit à l’élimination urinaire de bicarbonate et de potassium éliminé à la place des protons (et l’urine devient très alcaline). L’élimination urinaire de chlorure diminue au détriment de l’élimination de bicarbonate. L’élimination urinaire du sodium augmente modérément. L’alcalinisation des urines s’accompagne d’une acidification du plasma par perte de bicarbonate.

Parmi les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique qui ont été commercialisés comme diurétiques, l’acétazolamide est le seul encore utilisé en thérapeutique non comme diurétique, mais dans des indications particulières :

glaucome chronique, car il diminue la sécrétion de l’humeur aqueuse
mal des montagnes, car il diminue la formation de liquide céphalorachidien au niveau des plexus choroïdes et améliore la ventilation pulmonaire par abaissement du pH plasmatique et par augmentation de la sensibilité des chémorécepteurs à l’hypoxie
certaines épilepsies rebelles, peut-être par conservation des ions Cl–
certaines hypercapnies en favorisant l’acidification du plasma
certaines paralysies périodiques.
La prescription d’acétazolamide comme diurétique était discontinue, elle est continue dans les indications actuelles.

L’acétazolamide entraîne divers effets indésirables : céphalées, vertiges, fatigue, paresthésies, somnolence et exceptionnellement leucopénie, agranulocytose, thrombopénie et hypokaliémie.

Acétazolamide DIAMOX* Cp 250mg, Inj
Comme l’acétazolamide a un effet bénéfique dans le glaucome, d’autres inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ont été introduits en thérapeutique, le dorzolamide et le brinzolamide. Ces derniers ne sont pas utilisés par voie générale mais uniquement sous forme de collyre. Dans le glaucome leur efficacité serait équivalente à celle des ß-bloqueurs qui agissent par un mécanisme différent.

Dorzolamide TRUSOPT* Collyre
Brinzolamide AZOPT* Collyre
Administré sous forme de collyre, le dorzolamide et le brinzolamide passent dans la circulation sanguine et peuvent être à l’origine d’effets indésirables généraux, céphalées, paresthésies.

Il existe un collyre associant dorsolamide et ß-bloquant.

Dorsolamide + timolol COSOPT* Collyre










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قديم 2017-10-24, 22:03   رقم المشاركة : 6
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Diurétiques – Indications
Tous les diurétiques augmentent l’élimination urinaire de sodium.

Les diurétiques de l’anse et de la partie initiale du tube distal sont hypokaliémiants. Ceux de la deuxième partie du tube distal, antialdostérones, amiloride et triamtérène, sont hyperkaliémiants.

Tous les diurétiques peuvent être utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle. Toutefois, on peut reconnaître à chaque groupe des indications préférentielles.

Les diurétiques de l’anse à effet intense et de courte durée sont particulièrement indiqués dans le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë, comme l’oedème aigu du poumon. Sous des formes galéniques à libération prolongée ils peuvent être utilisés pour traiter l’hypertension artérielle.
Les diurétiques thiazidiques sont particulièrement adaptés au traitement de l’hypertension artérielle.
Les diurétiques distaux sont indiqués dans le traitement de l’insuffisance cardiaque car ils n’entraînent pas d’hypokaliémie ni d’hypomagnésémie, facteurs favorisant les troubles du rythme cardiaque. Ils sont également prescrits dans le traitement des oedèmes cirrhotiques.
L’utilisation des diurétiques chez la femme enceinte est contre-indiquée, plus pour le risque d’hypovolémie et de réduction du volume du liquide amniotique que pour un risque tératogène.
Diurétiques – Effets indésirables
En dehors de leurs effets indésirables directement liés à l’effet diurétique : hyperkaliémie ou hypokaliémie, les diurétiques peuvent provoquer une déshydratation chez les personnes âgées.

Des études épidémiologiques laissent penser que l’hypokaliémie induite par des diurétiques pourrait augmenter le risque de mortalité d’origine cardiaque. Il faut donc les prescrire à dose faible et, si possible, associés à un médicament à tendance hyperkaliémiante comme un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.

Leur association à certains médicaments est déconseillée : ceux qui s’éliminent par le rein (lithium, aminosides) et ceux dont les effets indésirables sont majorés par une hypokaliémie (certains anti-arythmiques parfois à l’origine de torsades de pointes).

Remarque

Des antagonistes de l’hormone antidiurétique pourraient théoriquement augmenter la diurèse aqueuse sans modifier celle des électrolytes. Mais il n’en existe pas actuellement en thérapeutique.
Un certains nombre de médicaments, qui ne sont pas des diurétiques au sens classique du terme, augmentent l’élimination urinaire d’acide urique en inhibant sa réabsorption tubulaire et peuvent être utilisés dans le traitement de la goutte.
Le probénécide a été le premier médicament inhibiteur de la réabsorption de l’acide urique. Par ailleurs, il inhibe la sécrétion tubulaire des acides organiques, diminue leur élimination urinaire et augmente leur concentration plasmatique. Il a été utilisé pour réduire l’élimination de pénicilline et augmenter son efficacité tout en utilisant une posologie plus faible.
La benzbromarone augmente l’élimination urinaire d’acide urique en diminuant sa réabsorption tubulaire. Elle augmente de plus son élimination intestinale. Elle est utilisée dans le traitement de la goutte. Sa toxicité hépatique a été récemment suspectée. Elle a été commercialisée en France sous le nom de Désuric* et elle est encore disponible dans certains autres pays.
https://www.pharmacorama.com/pharmac...ents-elements/










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قديم 2018-08-11, 18:38   رقم المشاركة : 7
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https://gen.lib.rus.ec/










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