السلام عليكم
طلب استخراج شهادة ميلاد الحالة المدنية للجد المتوفي
من
السيد / ...............................
الساكن : ..................رقم.......المدينة
الى
السيد / وكيل الجمهورية لدى محكمة .............
استنادا الى احكام المواد 39 وما بعدها من قانون الحالة المدنية
يشرفني ان احيطكم علما بأنه الجد ( الاسم واللقب ، تاريخ ميلاده ، مكان مولده ) ولظروف ( تذكر الاسباب التي حالة دون تسجيله في سجل الحالة المدنية ) لذلك ارجوكم ان تتدخلوا لدى رئيس المحكمة المختصة من اجل ان يأمر بتسجيله في سجل الحالة المدنية حتى نتمكن من استخراج شهادة ميلاده
وتقبلوا فائق التقدير والاحترام
حرر في ....../...../
التوقيع
اشير انه اجتهاد