الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
شهادة طبية عامة
أنا الممضي أسفله الحكيم: .................................................. ......................
أشهد أنّني فحصت المسمّى: .................................................. ....................
المولود ( ة ) بتاريخ : .................................................. ............................
المرشح ( ة ) لـ : .................................................. ................................
و أصرّح بأنّ المعني سليم من أي مرض أو عاهة جسمية
أشهد بأنّه ( ها ) خال ( خالية ) من الأمراض المعدية و النفسية و الأورام السرطانية و شلل الأطفال
حرر بـ : ...............................
توقيع الطبيب
أنا الممضي أسفله الحكيم: .................................................. ......................
أشهد أنّني فحصت المسمّى: .................................................. ....................
المولود ( ة ) بتاريخ : .................................................. ............................
المرشح ( ة ) لـ : .................................................. ................................
أشهد بأنّ المذكور( ة ) أعلاه خال ( خالية ) من جميع الأمراض الصدرية و من مرض السل
حرر بـ : ...............................
توقيع الطبيب