مثال :
الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
وزارة التربية الوطنية
متوسطة أو ثانوية
مقتصد المؤسسة
إلى السيد :
مدير المتوسة أو الثانوية
الموضوع : تقرير حول ...............................................
حرصا منا على مصلحة المؤسسة..... وأمنها ......وسلامتها ...............يشرفني أن أعلم - أرد على سيادتكم عن.......................حيث أنه طبقا للقانون رقم
كذا الصادر في التاريخ ......... ولا سيما المواد فإنه يجب ......لا يمكن ......لذلك أرجوا من سيادتكم العمل على تطبيق القانون بصفتكم المسؤول الأول في المؤسسة ...
.................................................. ...........................
المقتصد .........في .............. المدير