مقدمة:
يعتبرمفصلالكتفالمفصل الأكثر مرونة بين مفاصل الجسم البشري ويرجع ذلك إلى الشكل التشريحيللمفصل الذي يشبه شكل كرة تتحرك على طبق , فهو يسمح بمدى واسع في حركةالأطراف العلوية ويتيح الخمس الحركات الكبرى للطرف (Flexion, ولكن هذه المرونة رغم أهميتهاتأتي على حساب ثبات المفصل مما يجعله أكثر المفاصل عرضة للخلع أيضا، خاصةعند الرياضيين وأصحاب المهن اليدوية التي تتطلب جهدا علىمفصلالكتف.
ويعرف خلعمفصلالكتفبإزاحة الرأس الكروي لعظمة العضد خارجا عن التجويف الذي يتم فصل فيه لعظمةاللوح.
وقد ينخلعالكتفإما للأمام (وهو الأكثر شيوعا) وعادة ما يكون ذلك بسبب الوقوع علىالكتفأو على الذراع وهو مفرود, وقد ينخلعالكتفللخلف وهو ما يحدث إذا تعرضتالكتفلصدمة من الأمام. وقد ينخلعالكتفللأسفل ...المهم ان الخلع الشديد قد يؤدي الى تمزق العضلات أو الأربطة اوالأوتار الداعمة للكتف والتي ان لم تلتئم ثانية تؤدي لامحالة إلى خلوعمتكررة للمفصل وما يعقبه من أذية للمفصل.
تتألف مجموعةالعضلات الدوارة لمفصلالكتفRotator Cuff) )من أربع عضلات تمتد من لوحالكتفإلى عظم العضد وهي: العضلة فوق الشوكية Supraspinatus، العضلة تحتالشوكية Infraspinutus، العضلة المدورة الصغيرة Teres minor، العضلة تحتاللوحية Subscapularis، وبشكل مبسط تعمل هذه العضلات على تثبيتمفصلالكتف، بالإضافة إلى تدوير رأس عظم العضد، وفي حال اختلال وظيفة إحدى هذهالعضلات بالتمزق تتأثر حركةالكتفووظيفته بشكل واضح.
ومن أهم أسباب خلعمفصلالكتفالإصابة المباشرة للمفصل أو غير المباشرة عبر اصابة عظمة العضد, وينتج عنهخلعمفصلالكتفأحادي الجهة أو متعدد الجهات( كأن يكون الخلع للإمام أو للخلففي نفس المفصل) وذلك في حالات تلف أو تمزق عضلات واربطة المفصل مما يسمحلعظمة العضد بالتحرك خارج نطاق المفصل، واذا لم يعالج يشكل صحيح يؤدي الىالخلع المتكرر وقد يكون الخلع إراديا بمعنى أن المريض يستطيع أن يخلعمفصلالكتفويرجعه بحركات معينة وبدون ألم أو بدرجة قليلة من الألم أو أ، يكون لااراديا نتيجة جهد بسيط كالقاء شي او تمشيط الشعر أو لبس الثياب .
أما النوع الأكثر حدوثا وأهمية هو خلعمفصلالكتفالأمامي المتكرر اللاإرادي لأنه ينتج عن إصابة، ويسبب كثيرا من الألموتحديدا في حركة المفصل لا يزول إلا بإرجاع المفصل بمعرفة جراح العظام،وذلك بواسطة شد ذراع الطرف المصاب بعد إعطاء المريض مسكنات للألم وأدويةلإرخاء العضلات، ثم يوضع الطرف المصاب في ضماد أو حافظة تمنع المفصل منالحركة لفترة من الوقت تتراوح بين ثلاثة أو أربعة أسابيع
مفصل الكتف كروي الشكل وعظمي يمتد بصورة
رخوة، ويرجع ثباته في المقام الأول إلى التضافر والمحفظة والعضلات. مما وفّر للطر المعقد بين الأربطة ف العلوي قدراً كبيراً من الحركة، الأمر الذي ساهم في أن نتخذ وضعنا الفائق في تاريخ نشأة الحياة. إلا أنه من ناحية أخرى قد جعل الكتف عرضه للإصابات والتآكل
[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/ADMINI%7E1/LOCALS%7E1/Temp/msohtml1/01/clip_image002.jpg[/IMG]
مِنْإصابات مفصل الكتفَ مايليِ:
1-الخلعالحاد لمفصلالكتف
2-الخلعالمتكرر
3-كسورمفصلالكتف
آلام الكتف
[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/ADMINI%7E1/LOCALS%7E1/Temp/msohtml1/01/clip_image004.jpg[/IMG]
إن مفصل الكتف لدى الإنسان يعتبر مفصل متطورومعقد نوعاً ما.. لأنه مهم لوظيفة الطرف العلوي.. ويمكن اليد من الحركةوالوصول للأغراض في اتجاهات مختلفة.
ولكن هذه الحرية في الحركة تأتي على حساب الثبات في المفصل.. حيث أن عظامالمفصل لا توفر الثبات اللازم لوظيفة هذا المفصل.. وبالتالي فإن الاعتماديكون على منظومة معقدة من العضلات الصغيرة التي تحيط بالمفصل.. وتغلفهوتتحكم في حركته وتوفر له الثبات اللازم وتسمى (rotator cuff muscle).
هذه العضلات تبذل مجهوداً جباراً لتحريك مفصل الكتف في الوضعيات المختلفة.. والمحافظة على ثباته في نفس الوقت ولذلك فهي عرضة لمرض الإجهاد المزمن فيالعضلات كالتهاب الأوتار وتمزقها.
أسباب تمزقعضلات الكتف:
إن الأوتار الخاصة بهذه العضلات تحتوي على مناطق ذات تغذية دموية بسيطةوقليلة. وهذا يؤدي إلى بطء وتأخر في عملية الترميم والإصلاح في الأجزاءالملتهبة والمجهدة ..خصوصاً مع التقدم في السن.. مما يؤدي إلى ظهور أعراضتآكل واهتراء في هذه الأوتار تزداد مع استخدامها خصوصاً في الأعمالوالرياضات التي تستدعي رفع الذراع إلى أعلى.. كمسح الشبابيك وطلاء الجدرانورياضة التنس وغير ذلك من الأنشطة.
أما المحصلة الثانية فهي حدوث التمزق والقطع في هذه الأوتار المريضة نتيجةحركة مفاجئة أو تدريجياً مع مرور الوقت.
الأعراض:
في المراحل الأولية للمرض.. وعندما تكون الأوتار ملتهبة ومجهدة.. فإنالمريض عادة ما يشتكي من آلام في منطقة الكتف تزداد مع الحركة وخصوصاً عندممارسة الأنشطة التي تتطلب رفع الذراع فوق مستوى الكتفين.. كالاستحمام وغسلوتمشيط الشعرأو تناول الأشياء من الأرفف العالية. كذلك تكون هناك آلامعند النوم على الكتف المريض وعند التقلب خلال النوم. أما في المراحلالمتقدمة عندما يحصل التمزق والقطع في الأوتار فإنه بالإضافة إلى الأعراضالتي سبق ذكرها.. يكون هناك ضعف وصعوبة في تحريك الذراع ورفعها للأعلى تظهرآثارها عند القيام ببعض الأنشطة كارتداء الملابس وتسريح الشعر ولبس الشماغالتي تصبح صعبة جداً جداً.
التشخيص:
عادة ما يتم بعد الفحص السريري الذي يبين وجود آلام عند تحريك مفصل الكتف.. ووجود ضعف شديد وعدم القدرة على تحريك ورفع الذراع للأعلى. كما أن جميعالعضلات المحيطة بالمنطقة تكون مصابة بالضمور والتيبس. أما أشعة الرنينالمغناطيسي للكتف فإنها مهمة جداً لتحديد مكان القطع في الأوتار وحجمهوكمية الالتصاق في العضلات المريضة والمفاصل الصغيرة التي يتكون منهامفصل الكتف.
العلاج:
عادة ما يبدأ بالطرق التحفظية كاستخدام المسكنات ومضادات الالتهاب والإبرالموضعية والعلاج الطبيعي وتمرينات التقوية لعضلات الكتف وذلك لمدة شهر أوشهرين على الأكثر.
أما في الحالات التي لا تستجيب للعلاج التحفظي.. أو التي يكون فيها الوترمقطوعاً تماماً.. فإن التدخل الجراحي يتم اللجوء إليه بغرض إصلاح أو ترقيعالوتر المقطوع والممزق.. وكذلك عمل توسعة لمجرى الوتر بحيث يصبح أكبر ولايضغط على الوتر.
هذه الجراحة يمكن إجراؤها عن طريق المنظار الجراحي.. أو عن طريق التدخلالجراحي البسيط حسب حجم القطع ودرجة التليف في الأوتار.
وفي الغالبية العظمى من المرض يمكن خياطة الوتر.. وتبلغ نسبة نجاح هذهالعمليات التسعين في المئة.
ولكن يجب على المريض القيام بعمل برنامج تأهيلي وعلاج طبيعي مكثف بعدالجراحة لإعادة القوة والمرونة لهذه العضلات والأوتار لكي تتمكن من أداءوظيفتها بشكل طبيعي.
الخلع الحاد لمفصلالكتف و إصاباتالأربطة:
تتعدد طرق علاجه.. أفضلها الجراحة وأحدثها المنظار
[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/ADMINI%7E1/LOCALS%7E1/Temp/msohtml1/01/clip_image006.jpg[/IMG]
يعتبرالخلع الحاد فى مفصل الكتف هو أكثرأنواع خلع المفاصل شيوعا, و ذلك لانمدى حركة المفصل واسعا نسبيا مما يعرضه للإصابةأثناء الحركات العنيفة والمشاجرات.
يصاحبحدوث الخلع ( نتيجة للإصابة) تمدداو قطع فى الرابطة المغلفة للكتف معاحتمال حدوث قطع فى الغضروف المتصل بحافظةالمفصل.
ولكن هذه المرونة هي على حساب استقرار المفصل فهو أيضا أكثر المفاصل عرضة للخلع، خاصة عند الرياضيين. ويحدث خلع مفصل الكتف عندما يتحرك رأس العظمة كروي الشكل لعظمة العضد من التجويف الذي يرقد فيه. وقد ينخلع الكتف إما للأمام (وهو الأكثر شيوعا)، وعادة ما يكون ذلك بسبب الوقوع على الكتف أو على الذراع وهو مفرود. وقد ينخلع الكتف للخلف، وهو ما يحدث إذا تعرضت الكتف لصدمة من الأمام. وقد يتسبب الخلع الشديد في تمزق العضلات أو الأربطة او الأوتار المدعمة للكتف.
وتتألف مجموعة العضلات المحيطة بمفصل الكتف من أربع عضلات تمتد من لوح الكتفShoulder blade إلى عظم العضد Humerus وهي: العضلة فوق الشوكية Supraspinatus، العضلة تحت الشوكيةInfraspinutus، العضلة المدورة الصغيرة Teres minor، العضلة تحت اللوحيةSubscapularis، وبشكل مبسط تعمل هذه العضلات على تثبيت مفصل الكتف، بالإضافة إلى تدوير عظم العضد، وفي حال اختلال وظيفة إحدى هذه العضلات تتأثر حركة الكتف ووظيفته بشكل واضح.
العلاج:
ينقسمعلاج الخلع الحاد في مفصل الكتف إلىجزئيين:
1- ردالخلع تحت مخدر عام بصورةعاجلة.
2- إعادةالفحص بعد الخلع بعدة أيام مع إجراء أشعة بالرنينالمغناطيسي لتحديد مدىالضرر الذي حدث نتيجة الإصابة المبدئية في ألأربطة و حافظةمفصل الكتف.
الخلع المتكرر لمفصلالكتف:
يعتبرالخلع المتكرر لمفصل الكتف هو أكثر مضاعفات الخلعالحاد شيوعا.
ويتكررحدوث الخلع نتيجة عدم التزام المريض بخطوات علاجالخلع الحاد و اهمالإجراء الرنين المغناطيسي لتقييم الضرر الناشئ في أربطة مفصلالكتف.
العلاج
يعتبرالعلاج الجراحى هو أنسب طرق العلاج لأغلبالمرضى,
وينقسم الىنوعين
1- المنظار الجراحى للكتف: وفيه يتم إصلاح قطعحافظة و أربطة الكتف بواسطة المنظار و بمساعدة خطاطيف معدنيةصغيرة لإعادةتثبيت حافظة الكتف
[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/ADMINI%7E1/LOCALS%7E1/Temp/msohtml1/01/clip_image008.jpg[/IMG][IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/ADMINI%7E1/LOCALS%7E1/Temp/msohtml1/01/clip_image010.jpg[/IMG]
تُصاب الكتف بالعديد من الأمراض وعلى رأسها:
1. عدم استقرار الكتف في موضعها بعد الخلع (الملخ) نتيجة لحادث أو لسبب بنيوي يرجع إلى ضعف أربطة الكتف.
2. متلازمة ما فوق الكتف (ألم انحشار) للتضييق التشريحي بين رأس عظمة العضد وأوتار العضلات المدوّرة للكتف وناتئ الكتف (العظم الأخرمي والمفصل الأخرمي الترقوي والناتئ الغرابي للكتف). وفي هذه الحالة ينشأ الألم بسبب:
a. التهاب مفصل الكتف أو تشكّل مهماز عظمي بالطرف السفلي لناتئ الكتف الأمر الذي ينتج عنه تزايد ضيق المسافة بين رأس عظمة العضد وناتئ الكتف.
b. تكوّن شقوق بالكفة المدوّرة (الوتر فوق وتحت الشوكة والوتر فوق الكتفي). عند حدوث ذلك يبين وتر فوق الشوكة العلامات المبكرة للتنكس وذلك بتكوّن شقوق (تمزّق). ونتيجة لهذا التمزّق يحدث خلل بالميكانيكا البيولوجية لمفصل الكتف وتتقلص الحركة على نحو مؤلم مع فقدان للقوى.
c. تكلس أوتار العضلات المدوّرة للكتف (Tendinitis calacarea) وخاصة في منطقة وتر فوق الشوكة.
d. التهابات الجراب الزليلي والتي تحدث في الأساس كعرض مصاحب.
3. الكتف المتجمدة (frozen shoulder) والتي يمكن أن تحدث بشكل طبيعي أو بعض حدوث إصابات.
4. التهاب مفصل الكتف.
5. كسور في عظام منطقة الكتف وخاصة كسور رأس عظمة العضد لدى كبار السن.
6. خلع المفصل الترقوي (خلع العظم الأخرمي) بعد التعرض للسقوط خاصة لدى المرضى صغار السن.
[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/ADMINI%7E1/LOCALS%7E1/Temp/msohtml1/01/clip_image012.jpg[/IMG]
رسم توضيحي و صورة بالمنظار قبل و بعدإعادة بناء الأربطة منخلال المنظار
وتعتبر هذه الطريقة مثالية في معظم الحالات حيث أنها تتميزبنسبة نجاح عالية جدا مع سرعة عودة المريض إلى عملة و ذلك دون وجود ندبةجراحيةملحوظة .
[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/ADMINI%7E1/LOCALS%7E1/Temp/msohtml1/01/clip_image014.jpg[/IMG]
2- إعادة بناء أربطة و عضلات الكتف:
و تستعملهذه الطريقة فيالحالات المهملة لفترات طويلة حيث تكون العضلات الأماميةللكتف في حالة ضعف شديدة وتحتاج إلى إعادة البناء.
كسور مفصلالكتف
1- كسور رأس عظمة العضد: تعتبر كسور رأس عظمةالعضد من الكسور التي تؤثر بشدة على حركة الكتف في حالة إهمالعلاجها. وهذه الكسور إما كسور مستقرة أو كسور متزحزحة و أحيانا تكون مصحوبة بخلع فيمفصل الكتف.
[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/ADMINI%7E1/LOCALS%7E1/Temp/msohtml1/01/clip_image016.jpg[/IMG]
علاج كسور أعلى عظمةالعضد
1- العلاج التحفظي (بدونجراحة): تستعمل هذهالطريقة في علاج الكسور المستقرة و الكسور قليلة التزحزح. وتعتمد هذهالطريقة على تثبيت العضد بواسطة جراب ساند للذراع لفترة ثلاثة أسابيع فيالمتوسط تتبعها فترة من العلاج الطبيعي حتى يستعيد الكتف حركتهالطبيعية
2- الرد المفتوح و التثبيتالداخلي للكسر: تستعمل هذه الطريقة في حالات الكسور المتزحزحة غير المتفتتة, و يكونالتثبيت بواسطة شرائح ومسامير أو أسلاك معدنية حسب طبيعةالكسر.
3- تركيب نصف مفصل صناعيللكتف:
[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/ADMINI%7E1/LOCALS%7E1/Temp/msohtml1/01/clip_image018.jpg[/IMG]
2- كسور عظمة لوحالكتف:
تعتبر هذهالكسور من الكسورنادرة الحدوث و ذلك للموقع التشريحي المميز لهذه العظمةالذي يحميها من الإصاباتالمباشرة. يعتبر العلاج التحفظي هو العلاجالسائد في اغلب هذه الكسور و هو يحققنتائج ممتازة و سريعة.
3- كسورعظمة الترقوة
تعتبركسور عظمة الترقوة منأكثر الكسور شيوعا في الإنسان وذلك لموقعها الظاهرفي الجسم و المعرض للإصابة فيمواقف كثيرة مثل حوادث السيارات و الإصاباتالمباشرة. يعتبر العلاج التحفظي هوالعلاج السائد في أكثر من 90% من هؤلاءالمرضى و عادة لا يلجأ الطبيب إلى التدخلالجراحي إلا في حالات نادرة مثلالحالات المصحوبة بإصابات شريانية أو حالات الكسورالغير ملتئمة أوالكسور سيئة الالتئام.