[التلميذ.]

يكون بأي لفظ يدل على انك انت الكفيل لهذا الطفل

مثلا :

انا الممضي أسفله السيد ............................ المولود بتاريخ ........................... ب ....................... حامل ل ب.ت.و أو ش.س رقم ............ الصادرة بتاريخ ................... عن دائرة ...........................
اصرح بشرفي و انا في كامل قواي العقلية و الجسدية بأنني متكفل أو سأتكفل ** حسب الحالى تاعك و واش رايح دير ** بفلان اين فلان و ذلك انه قاصر او معاق او ........... اي سبب

من تحت امضاءك و مصادقة البلدية