السَّلاَم عليكُم وَ رحمةُ الله ،
***
طَلَبْ خَطِّي :
أنَا المَمضِي(ة) أسفَله ، السيِّد(ة) : ........
المولوُد(ة) بِتَاريخ : ....... بِولايَة : ....... و السَّاكن(ة) في ......
صَاِحب(ة) ب ت و/ رس رَقم ........ الصَّادِرة بتَاريخْ : .........
عَنْ دَائرة ......... وِلاية ............
يسرُّني أن أتقَدَّمَ إلىَ سِيَادَتِكُم المُحترَمَة بهذَا الطَّلَب ، راجيًا (ةً) قُبُولَ
التِحَاقي بالمَطعَم الخَاصّ بالإقَامَة الجَامعيَّة . وفي انتِظَارِ جوابِكُم تقبَّلوا
منَّا أسمَى عِبارَات التَّقدِير وَ الاحتِرامْ . شُكرًا .
صدرَ في ......... يَوم : ........
الإمضَاء : ........
خَتمْ المُصَادَقة : ..........
***
تَعهُّد و التِزَام الطَّالِب :
أنَا المَمضِي(ة) أسفَله ، السيِّد(ة) : ........
المولوُد(ة) بِتَاريخ : ....... بِولايَة : ....... و السَّاكن(ة) في ......
صَاِحب(ة) ب ت و/ رس رَقم ........ الصَّادِرة بتَاريخْ : .........
عَنْ دَائرة ......... وِلاية ............
أتعهَّدُ أنَا علىَ كَامِل الأوصَاف الجَائِزة شرعًا و المُعتبَرة قانُونًا بعدَم التَّسجِيل
في أيّ جامعةٍ أخرىَ ببكلوريَا ثانية علىَ مُستوَى كافَّة التُّراب الوطنيّ .
صدرَ في ......... يَوم : ........
الإمضَاء : ........
خَتمْ المُصَادَقة : ..........
***
تعهُّد و التِزام الوليّ :
أنَا المَمضِي(ة) أسفَله ، السيِّد(ة) : ........
المولوُد(ة) بِتَاريخ : ....... بِولايَة : ....... و السَّاكن(ة) في ......
صَاِحب(ة) ب ت و/ رس رَقم ........ الصَّادِرة بتَاريخْ : .........
عَنْ دَائرة ......... وِلاية ............
أتعهَّدُ بِتَعويضْ الأضرار التيِّ قد يُسبِّبهَا ابني / ابنَتي الطَّالِب (ة) : ........
داخل الإقامة الجامعيَّة كما أرخص لإدارة الإقامة بخضمِ مبلغِ الضَّرر منَ المنحَة
في حالة عَدَم تسدِيد التَّعويضَاتْ .
صدرَ في ......... يَوم : ........
إمَضَاء الوليّ: ........
خَتمْ المُصَادَقة : ..........
***
بِ ت و = بِطَاقَة التَّعريفْ الوَطَنيَّة .
رُ سِ = رُخصَة السِّيَاقَة .